云樹萍

·臨床案例·

瘢痕妊娠誤診3例分析

云樹萍

目的 研究分析在對瘢痕妊娠尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠產(chǎn)生誤診的原因, 探討診斷方法和及早的治療手段。方法 對3例瘢痕妊娠誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 資料中3例患者均經(jīng)B超誤診為宮內(nèi)妊娠, 給予其藥物流產(chǎn), 1例藥物流產(chǎn)后少量出血, 來經(jīng)不凈, 上級醫(yī)院檢測后給予其動脈栓塞治療和清宮術(shù)處理。1例藥物流產(chǎn)后未見絨毛, 給予氨甲喋呤加米非司酮加清宮術(shù)治療。1例出血不多, 但半月淋漓不凈, 疑為滋養(yǎng)細(xì)胞瘤, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。結(jié)論 瘢痕妊娠尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕妊娠易誤診為宮內(nèi)妊娠, 無典型特征和特異性, 診斷時應(yīng)詳細(xì)檢測, 治療時可采用清宮術(shù)治療輔以動脈栓塞和藥物治療。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；誤診分析；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種罕見的異位妊娠,近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高而逐漸增多［1］。該病癥在臨床上無典型特征, 診斷時易誤診為宮內(nèi)妊娠, 導(dǎo)致在人工流產(chǎn)時出現(xiàn)大出血, 對部分患者不得不給予子宮切除, 導(dǎo)致患者喪失生育能力［2］。為降低子宮瘢痕妊娠的誤診, 提高對該病癥的認(rèn)知, 以本院收治的3例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠誤診患者為對象進(jìn)行回顧分析, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本文中選取2008年3月～2013年9月本院婦產(chǎn)科收治的3例剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠誤診患者進(jìn)行研究, 患者均有過剖宮產(chǎn)史, 剖宮產(chǎn)時間距離本次妊娠3～7年, 平均間隔時間4.5年, 剖宮產(chǎn)后無人工流產(chǎn)或清宮歷史?；颊呔型＝?jīng)史,停經(jīng)后均出現(xiàn)少量陰道出血, 尿妊娠試驗(yàn)顯示陽性?；颊吣挲g21～39歲, 平均年齡26.3歲。對患者進(jìn)行B超檢查, 均顯示為宮內(nèi)妊娠。對資料中3例患者行B超檢查, 確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠, 給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行藥物流產(chǎn)。

2 治療與結(jié)果

其中例1患者藥物流產(chǎn)后大量出血, 采用清宮術(shù)進(jìn)行處理, 清宮后出血量減少, 約10 d后停止并出院, 出院后時有惡心癥狀, 因較輕微未加就診。藥物流產(chǎn)后1個月后來經(jīng),連續(xù)10多天不凈, 再次入院給予B超檢查, 顯示子宮前壁似蜂窩狀, 回聲不均, 人絨毛膜促性腺激素(HCG)達(dá)到2000 mIU/ml以上, 聯(lián)合癥狀考慮為葡萄胎, 但未確診, 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診斷確診為瘢痕妊娠, 行子宮動脈栓塞治療, 待HCG值下降后在B超下行清宮術(shù)治療；例2患者藥物流產(chǎn)后5 d內(nèi)未見絨毛排出, 再次進(jìn)行B超檢查確診為子宮內(nèi)瘢痕妊娠, 采用氨甲喋呤加米非司酮聯(lián)合清宮術(shù)進(jìn)行治療；例3患者藥物流產(chǎn)后亦未見絨毛排出, 出現(xiàn)少量陰道出血, 但出血連續(xù)半月淋漓不凈, 經(jīng)B超檢查顯示子宮下段血流豐富, 且HCG值達(dá)到10000 mIU/ml以上, 考慮妊娠部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤, 但并未確診, 轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院檢查確診為子宮內(nèi)瘢痕妊娠。

上述3例患者藥物流產(chǎn)后均伴隨一定陰道出血, 總出血量及清宮術(shù)后HCG含量見表1。

表1 患者出血量及HCG含量

3 討論

瘢痕妊娠作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 隨著我國居民剖宮產(chǎn)比率的不斷升高而呈現(xiàn)上升趨勢, 由于其低特異性和典型癥狀的缺失且誤診的危害較大等種種特殊性, 逐漸引起了廣泛重視［3,4］。臨床上一般選擇子宮下段作為剖宮產(chǎn)切口, 剖宮產(chǎn)后子宮下段恢復(fù)為子宮峽部, 剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)瘢痕妊娠便于該處著床妊娠［5］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)瘢痕妊娠其發(fā)病機(jī)理在于經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)生產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠后, 受精卵或胚胎著床于上次生產(chǎn)時剖宮產(chǎn)子宮切口處, 其發(fā)病原因可能在于受精卵或胚胎著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后留下的瘢痕中的微小裂隙, 由于瘢痕處內(nèi)膜部分的局部缺損, 受精卵著床后無法充分蛻膜, 為受精卵提供營養(yǎng), 滋養(yǎng)細(xì)胞侵入瘢痕外部子宮肌層, 進(jìn)而導(dǎo)致絨毛浸潤子宮, 最終使得胚胎植入子宮肌壁,引起子宮出血等癥狀, 導(dǎo)致難控急性大出血, 一旦胚胎穿透子宮壁甚至造成子宮破裂［6］。由于該病癥的特殊性和誤診的危險性, 準(zhǔn)確的術(shù)前診斷非常必要。

由于臨床上對該病癥認(rèn)識的不足和研究治療經(jīng)驗(yàn)的缺乏,該病有著較高的誤診率, 常將其誤診為一般宮內(nèi)妊娠, 而對患者采用藥物流產(chǎn)或手術(shù)流產(chǎn)等人工流產(chǎn), 導(dǎo)致陰道大出血且無法控制, 只得切除子宮以保全患者生命, 使患者生育能力喪失。臨床診斷中一般采用陰道內(nèi)彩色多普勒超聲為CSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 結(jié)合子宮增大、早孕反應(yīng)、陰道不規(guī)則出血和血液HCG升高等癥狀進(jìn)行診斷。一般超聲聲像圖顯示患者的低孕囊位置, 則要考慮瘢痕妊娠并采用陰道彩超進(jìn)行檢查［7］。

總結(jié)以往誤診及診斷治療經(jīng)驗(yàn), 總結(jié)一下防范誤診對策。首先對于有過剖宮產(chǎn)史的妊娠患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史, 提高對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的警惕, 手術(shù)治療前首先對患者進(jìn)行B超檢查, 檢查子宮下段瘢痕愈合情況以及妊娠囊著床部位, 并檢測子宮下段剖宮產(chǎn)切口處肌層厚度, 一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段的孕囊著床應(yīng)盡早進(jìn)行陰道彩超檢查, 明確診斷以達(dá)到及時治療的效果。此外醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)進(jìn)一步提高對該病癥的認(rèn)識, 提高臨床診斷水平, 掌握該病的超聲檢測特點(diǎn)。隨著彩色多普勒超聲應(yīng)用技術(shù)的不斷進(jìn)步, 該檢測手段在瘢痕妊娠中有著極高的準(zhǔn)確度和顯著優(yōu)勢。臨床診斷時, 可采用盆腔B超篩選, 對于妊娠囊位置位于子宮下段處患者應(yīng)及時采用陰道彩超復(fù)查, 進(jìn)行進(jìn)一步診斷［8］。

綜上所述, 行剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦有效避孕, 再度妊娠時應(yīng)及早進(jìn)行B超檢測, 明確妊娠位置。由于子宮瘢痕妊娠發(fā)病率的不斷提高, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對該病各項(xiàng)指征提高認(rèn)識,并對于提高剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合技術(shù), 減少瘢痕, 降低子宮瘢痕妊娠的發(fā)生。進(jìn)行清宮手術(shù)時可采用子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合藥物治療, 有效預(yù)防大出血發(fā)生。對于條件較差的基層醫(yī)院,該類患者應(yīng)及早轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院, 及早確診治療。

［1］ 劉長新.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠5例誤診分析.中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(7):50-51.

［2］ 關(guān)艷梅, 楊青.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診2例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2011, 11(1):29.

［3］ 高軍寶, 張明哲, 謝維華.子宮瘢痕妊娠誤診分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010, 7(9):183.

［4］ 向陽, 萬希潤, 馮鳳芝, 等.包塊型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠39例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志, 2014, 49(1):10-13.

［5］ 張慧, 王瑞玲.剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部妊娠的早期診斷與微創(chuàng)治療.生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(1):61-63.

［6］ 劉士梅, 史琳, 王飛.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮在中期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的應(yīng)用.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 35(2):226-227.

［7］ 陳蕾, 王藹明, 趙軍, 等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠7例診治分析.中國病案, 2013, 2(3):63-65.

［8］ 田玉, 胡志遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠誤診致大出血3例分析.中國誤診學(xué)雜志, 2007, 7(27):6584-6585.

2014-06-25］

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