徐瑋 姚明榮 耿堅 詹松華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203)

CT定位技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于放射治療領(lǐng)域，因它能準(zhǔn)確地顯示病灶的分布、大小、形態(tài)、內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)，能精確地確定穿刺深度及進針方向和行程，提高穿刺活體組織檢查術(shù)(活檢術(shù))的準(zhǔn)確性，減少創(chuàng)傷。對于胸部病變的來源、病變性質(zhì)、良惡性程度，應(yīng)用實驗室檢查與纖維支氣管鏡等手段有時也難以確診，而CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的確診率高且并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究回顧分析了我院近年來收治的48例行CT引導(dǎo)下胸部經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者的資料，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，旨在進一步探討該方法在胸部病變診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2012年12月1日—2013年12月31日收治的48例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的患者，均為臨床無法確診或可疑病例，其中男性33例，女性15例；年齡17～85歲，中位年齡57歲。

1.2 禁忌證 (1)有明顯出血傾向；(2)嚴(yán)重心臟疾?。?3)惡病質(zhì)；(4)檢查不合作者；(5)高度懷疑血管病變；(6)慢性支氣管炎合并肺氣腫、肺大皰；(7)肺包蟲病、肺囊蟲病。

1.3 儀器及術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)用荷蘭Philips公司16螺旋CT機。穿刺器械采用美國Cook公司16～21 G彈簧式自動穿刺活檢針， 或Chiba 20～22 G穿刺活檢針。備自制柵欄狀硅膠管定位器、標(biāo)尺、2%利多卡因注射液等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書；常規(guī)檢查出凝血時間、凝血酶原時間、血小板數(shù)、心電圖、胸部CT(平掃或增強檢查)；術(shù)前禁食4～6 h，CT機房紫外線消毒等。

1.4 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)方法

1.4.1 定位方法 患者躺于檢查床上，根據(jù)術(shù)前CT所示病變位置選擇相對合理的體位(仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位)，將自制定位器置于病變部位體表并用醫(yī)用膠布固定；患者平靜呼吸下屏氣行擬穿刺部位CT薄層掃描(層厚3～5 mm)，依據(jù)CT掃描影像確定最佳穿刺層面、穿刺點、進針角度及深度，選擇合適的穿刺針型號與長度，在CT掃描并在激光定位光標(biāo)指引下，以記號筆標(biāo)記出皮膚穿刺點(最佳穿刺點選擇原則：靶點病灶與體表最近，避開重要器官、骨骼、大血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)，避開病灶壞死與鈣化組織)。

1.4.2 穿刺方法 對體表定位點進行常規(guī)消毒并鋪巾，用2%利多卡因逐層麻醉達胸膜；按預(yù)定的方案進穿刺針，當(dāng)針尖接近胸膜時，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，術(shù)者按預(yù)定角度、深度快速穿刺進針至靶點；以穿刺點為中心行靶層面CT掃描，當(dāng)證實針尖位于病灶靶點后按預(yù)定的方法對病灶進行抽吸或切割，用獲得組織制作2～3張涂片并將吸取組織置于10%的甲醛溶液后送檢。確認獲取物是否足夠及正確，否則可調(diào)整方向或深度重復(fù)2～3次，重新獲取更確切的標(biāo)本。拔針后立即用乙醇紗布壓迫皮膚穿刺點，3～5 min后用膠布固定。再次CT掃描，觀察有無并發(fā)癥。

1.5 術(shù)后處理原則 術(shù)后常規(guī)CT掃描觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥。囑患者臥床休息，24 h內(nèi)密切觀察患者生命體征及胸部情況的變化，應(yīng)避免劇烈胸部活動與用力咳嗽。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計算CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對胸部病變診斷的敏感度和特異度。

2 結(jié) 果

47例患者在CT引導(dǎo)下，通過經(jīng)皮穿刺，均獲取病灶組織。經(jīng)細胞學(xué)診斷確診為肺腺癌15例、鱗癌12例、小細胞癌4例、炎性假瘤3例、結(jié)核5例、膿腫1例；縱隔病變5例，包括胸腺瘤2例、淋巴瘤1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤1例；胸膜病變3例，包括良性間皮瘤2例、胸膜轉(zhuǎn)移瘤1例。穿刺成功47例，穿刺成功率97.9%，失敗1例；47例中28例穿刺2次，9例穿刺3次。穿刺成功47例中，符合穿刺組織活檢的44例，活檢診斷準(zhǔn)確率91.7%；3例假陰性，穿刺組織活檢病理示炎性組織，但手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)診斷為腺癌，見表1。(典型病例見圖1～3)。本研究中并發(fā)氣胸9例(18.9%)，其中3例中度氣胸經(jīng)抽氣對癥處理后痊愈，少量氣胸者不作特殊處理均自行痊愈；并發(fā)肺出血3例(6.3%)，2例(4.2%)穿刺后咯血痰，均未行特殊處理(密切觀察)；并發(fā)癥發(fā)生率與文獻[1]報道相近。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)對胸部病變診斷結(jié)果見表2。

A 左上肺占位灶需要明確診斷；B 穿刺活檢；C 穿刺后局部見出血滲出性改變；穿刺活檢病理為鱗癌

A左上肺不規(guī)則占位性灶，考慮結(jié)核，腫瘤性病變不完全除外；B 穿刺后見氣胸；C穿刺活檢病理為腺癌

A、B左肺上葉尖后段及下葉背段緊貼胸膜的團片狀占位，考慮炎性病變可能大，腫瘤性病變不完全除外；C穿刺活檢病理為肺膿腫

表1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照

表2 穿刺活檢與術(shù)后病理的比較及其診斷價值的評價(%)

3 討 論

3.1 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)的診斷價值 本研究中CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷胸部病變的敏感度為91.2%，特異度為100%，與文獻[2]報道一致。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)診斷惡性腫瘤時有良好的特異度，但是仍有假陰性，其主要原因為病變過小或存在液化壞死或周邊有小片阻塞性炎性反應(yīng)或取材位置偏差；另外，取材時距離胸壁的距離、患者的配合程度和操作者的熟練程度均可能影響結(jié)果。

3.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)技術(shù)要點 (1)確定最佳穿刺入路：穿刺層面的選擇原則上應(yīng)取顯示病灶的最大切面，病灶穿刺靶點與體表最近處確定為穿刺點，以垂直和水平方向為佳。應(yīng)避開重要器官、骨骼、大血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，盡量避開葉間胸膜與肺大皰。另外，盡量避開病變的壞死與鈣化組織，應(yīng)在胸膜增厚及粘連處進針；(2)掃描定位及穿刺時，患者應(yīng)保持在平靜呼吸狀態(tài)下屏氣的一致性，即穿刺途徑一致性原理[1]，定位及穿刺時患者避免咳嗽與深呼吸；(3)麻醉時不宜進針過深，以免穿破胸膜，發(fā)生氣胸；(4)根據(jù)活檢部位、病變特性及病變鄰近組織結(jié)構(gòu)，合理選擇穿刺針，穿刺針過大并發(fā)癥發(fā)生率高，穿刺針過小假陰性率高。對病灶較大、距離胸壁近的盡量使用較粗的活檢針。對于病灶小又遠離胸壁的盡量使用細活檢針。粗口針和切割針不宜用于多血管病變或可疑血管病變，抽吸針不宜用于硬癌或組織結(jié)構(gòu)致密的病變。據(jù)文獻[1,3-4]報道，臨床多采用19～22 G穿刺針，本研究中患者18 G、20 G穿刺針；(5)一次穿刺不確切時，穿刺針針尖只需退至胸膜下，調(diào)整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺，因多次穿刺易穿破胸膜，誘發(fā)氣胸，致穿刺取材失敗。本研究穿刺取材失敗1例，原因即為多次穿破胸膜，導(dǎo)致大量氣胸而終止穿刺；(6)穿刺成功獲取病變組織的次數(shù)以2～3次為宜，以避免假陰性，減少并發(fā)癥，取材應(yīng)扇形多點取樣，以提高正確率；(7)穿刺獲得的組織應(yīng)及時正確處理，及時送檢，確保取得組織無損；(8)患者術(shù)后應(yīng)避免用力咳嗽與胸部劇烈晃動。

3.3 注意事項 為了提高穿刺活檢成功率、減少并發(fā)癥，應(yīng)做到以下方面。(1)掌握適應(yīng)證：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)適用于肺周圍性病變尤其是纖維支氣管鏡不能達到的病灶、性質(zhì)不明的肺彌漫性病變、縱隔病變與胸膜病變[5-6]；(2)嚴(yán)格把握禁忌證：嚴(yán)重惡病質(zhì)、血管性病變、凝血功能嚴(yán)重障礙、嚴(yán)重肺氣腫、肺心病、心肌梗死、肺內(nèi)病變疑為包蟲病者以及不能配合者[5-6]；(3)術(shù)前必須與患者及家屬進行積極有效的溝通并簽署手術(shù)知情同意書；(4)術(shù)前應(yīng)行CT增強掃描，排除血管性病變，確定病變實質(zhì)部分與壞死部分，了解周圍血管情況，制定最佳穿刺方案；(5)擬穿刺病灶直徑以大于15 mm為宜，肺部病變與胸膜距離小于100 mm為宜[5-6]；(6)對于穿刺阻力大的組織，如厚實質(zhì)韌的皮膚、筋膜及纖維結(jié)締組織、硬化管道等，使用細穿刺針易彎曲變形而偏離預(yù)定穿刺方向，可先用粗的引導(dǎo)針穿破上述組織；使用切割針時可先行穿刺點局部皮膚切開，減少外套管的阻力；此外，應(yīng)力求垂直進針[6-8]。

3.4 相關(guān)并發(fā)癥的探討 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)雖然是一種安全有效的檢查手段，但仍屬創(chuàng)傷性檢查，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥。常見并發(fā)癥有氣胸、肺出血與咯血；少見并發(fā)癥有血胸、心臟填塞、支氣管胸膜瘺、血管內(nèi)空氣栓塞與進針途徑腫瘤種植等。本研究顯示，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)患者并發(fā)癥總發(fā)生率29.2%，與文獻[3-5]報道相似；并發(fā)癥的發(fā)生與病變大小、距離胸壁的距離和患者的肺功能等因素有關(guān)，也與術(shù)前準(zhǔn)備、操作技術(shù)、患者配合情況及所用穿刺器械有關(guān)。對肺門區(qū)、大血管旁、胸骨內(nèi)側(cè)以及病灶直徑小于5 mm的病灶，應(yīng)避免穿刺，否則極易引起并發(fā)癥，甚至危及生命；對于肺下葉小病灶穿刺活檢亦應(yīng)謹(jǐn)慎，其活檢成功率較低[4]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)在胸部病變的診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價值，其優(yōu)點在于不僅能清晰顯示病變及周圍情況，也能更加精確直觀地顯示進針點、進針角度與深度及穿刺針尖的具體位置，且圖像固定易于觀察。

[1]李安敏,李曉文,黃永祥,等.CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)應(yīng)用(附58例報告)[J].放射學(xué)實踐,2002,17(1):77-78.

[2]Laspas F,Roussakis A,Efthimiadou R,et al.Percutaneous CT-guided fine-needle aspiration of pulmonary lesions: Results and complications in 409 patients[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2008,52(5):458-462.

[3]周漫天,吳堅.肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢41例報告[J].中國醫(yī)師雜志,2004,6(4):543.

[4]趙興圣,周茂義,李奎光.如何提高CT導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺胸部活檢的安全性和準(zhǔn)確性[J].實用放射學(xué)雜志,2004,20(1):81-82.

[5]周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:420-422.

[6]王國本.肺部疾病的活檢術(shù)[M].北京:北京出版社,1992:162.