蔣俊豪 董智慧 石赟

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032)

隨著頸內(nèi)靜脈置管在臨床上的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生也日益常見(jiàn)。由于疏于診斷和處理不當(dāng)?shù)仍?，臨床上因拔除頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)致肺栓塞甚至猝死的案例時(shí)有發(fā)生。植入上腔靜脈濾器是預(yù)防導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓拔管后肺栓塞發(fā)生的有效手段，但是由于上腔靜脈的特殊解剖特點(diǎn)以及濾器相關(guān)的并發(fā)癥，目前在濾器的選擇、植入和回收等方面仍有很多問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院自2009年11月起嘗試將改良Tempofilter Ⅱ下腔靜脈臨時(shí)濾器植入上腔靜脈，以期預(yù)防導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓拔管后肺栓塞的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月—2013年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院住院期間發(fā)生導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓的患者27例，其中男性19例，女性8例；年齡47～73歲，平均(58.3±6.7)歲。27例中因尿毒癥行臨時(shí)性頸內(nèi)靜脈置管血液透析者20例，置管時(shí)間2～9個(gè)月，平均(4.3±1.2)個(gè)月；術(shù)后頸內(nèi)靜脈置管輸液者7例，置管時(shí)間6～22 d，平均(11.2±3.1)d。27例行超聲檢查均發(fā)現(xiàn)置管側(cè)頸內(nèi)靜脈有血栓形成，其中頸內(nèi)靜脈不完全性閉塞6例，完全性閉塞21例；同時(shí)伴有右鎖骨下靜脈血栓性閉塞5例。頸內(nèi)靜脈血栓長(zhǎng)度1.8～7.5 cm，平均(3.8±1.5)cm。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用改良Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器(德國(guó)貝朗公司)，通過(guò)造影定位并在透視下將其植入上腔靜脈內(nèi)。操作時(shí)患者取平臥位，在右側(cè)腹股溝區(qū)用1%利多卡因局部麻醉。穿刺右股總靜脈后置5F導(dǎo)管鞘，靜脈推注30 mg肝素。經(jīng)導(dǎo)管鞘行血管造影，證實(shí)右髂靜脈和下腔靜脈通暢后，導(dǎo)入4F豬尾導(dǎo)管至上腔靜脈內(nèi)造影。造影發(fā)現(xiàn)，6例患者頸內(nèi)靜脈插管頭端位于右無(wú)名靜脈匯入上腔靜脈處，其中2例局部見(jiàn)充盈缺損，上腔靜脈均通暢。導(dǎo)入0.072 cm Amplatz導(dǎo)絲至上腔靜脈，退出5F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入14F 60 cm長(zhǎng)鞘至上腔靜脈后退出導(dǎo)絲。經(jīng)14F長(zhǎng)鞘再次行造影后定位上腔靜脈起止點(diǎn)，導(dǎo)入改良Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器至長(zhǎng)鞘頂端，調(diào)整濾器位置將其定位于上腔靜脈中段，緩慢回撤長(zhǎng)鞘至濾器末端完成釋放，再次造影確認(rèn)濾器位置后留置長(zhǎng)鞘，見(jiàn)圖1。用配置的鎖扣于長(zhǎng)鞘入口處固定濾器推送桿，于長(zhǎng)鞘后10 cm處剪去多余的推送桿。操作完成后拔除頸內(nèi)靜脈插管，局部按壓5～10 min止血。

術(shù)后囑患者取平臥位，每12 h皮下注射1支低分子肝素，并密切觀察呼吸狀況，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。術(shù)后24～48 h再次經(jīng)長(zhǎng)鞘行上腔靜脈造影，有2例發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有小面積不規(guī)則充盈缺損，因栓子體積小而決定不予溶栓處理，見(jiàn)圖2。緩慢向上推送長(zhǎng)鞘至完全回收濾器后拔除長(zhǎng)鞘，穿刺點(diǎn)按壓5～10 min后輕度加壓包扎。

圖1 濾器釋放并留置長(zhǎng)鞘

圖2 上腔靜脈造影示濾器內(nèi)栓子(箭頭)

術(shù)后每天皮下注射1支低分子肝素，持續(xù)5～7 d。如條件許可，于術(shù)后3～5 d行肺動(dòng)脈CT血管成像(CT angiography，CTA)和下肢靜脈超聲隨訪。

2 結(jié) 果

在拔除頸內(nèi)靜脈插管后，27例患者均無(wú)胸悶、胸痛和氣促表現(xiàn)，血氧飽和度均處于正常范圍。對(duì)回收的濾器進(jìn)行觀察，5例患者濾器內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓性栓子，見(jiàn)圖3，大小分別為5、7、8、12、16 mm，發(fā)生率為18.5%(5/27)。15例于術(shù)后行肺動(dòng)脈CTA隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯肺栓塞征象；18例于術(shù)后行下肢靜脈超聲隨訪，未發(fā)現(xiàn)有下肢深靜脈血栓形成。

圖3 濾器內(nèi)栓子

3 討 論

3.1 預(yù)防導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓拔管后肺栓塞發(fā)生的必要性 長(zhǎng)時(shí)間頸內(nèi)靜脈置管可引起導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?，可?dǎo)致部分或完全性頸內(nèi)靜脈閉塞，發(fā)生率為14%～36%[1-2]。導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓可分為導(dǎo)管周?chē)匝?、靜脈附壁性血栓和靜脈內(nèi)完全性血栓，拔管后由于失去導(dǎo)管依附，導(dǎo)管周?chē)匝ê挽o脈內(nèi)完全性血栓更易發(fā)生脫落[3]。雖然導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓往往無(wú)明顯臨床癥狀，但在拔管后有癥狀和無(wú)癥狀肺栓塞的發(fā)生率分別為5%～14%和15%～36%[4-5]。本研究濾器內(nèi)栓子的捕獲率為18.5%。因此，有必要通過(guò)植入上腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

3.2 上腔靜脈濾器的選擇 雖然文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，在上腔靜脈植入永久性濾器能有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生且并發(fā)癥發(fā)生率較低，但由于上腔靜脈的特殊解剖部位，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往后果較為嚴(yán)重。Owens等[8]報(bào)告了209例永久性上腔靜脈濾器的治療結(jié)果，發(fā)生上腔靜脈穿孔6例、心包填塞4例、主動(dòng)脈穿孔2例、上腔靜脈血栓2例、氣胸1例。另外，由于導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞多發(fā)生于拔管后的早期，因此植入臨時(shí)濾器同樣能起到相同的預(yù)防作用。目前，國(guó)內(nèi)在臨床上應(yīng)用的臨時(shí)濾器都是為植入下腔靜脈而設(shè)計(jì)的；TrapEase(美國(guó)強(qiáng)生Cordis公司)、Aegisy(深圳先健科技股份有限公司)和Tulip(美國(guó)COOK公司)等臨時(shí)濾器都需要經(jīng)上肢靜脈或頸靜脈植入上腔靜脈，但由于導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓患者多為維持性血透患者或有無(wú)名靜脈開(kāi)口血栓累及的可能，經(jīng)上肢靜脈或頸靜脈入路操作有時(shí)較為困難。Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器對(duì)下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的肺栓塞的預(yù)防作用已得到肯定[9]；從設(shè)計(jì)上該濾器也可經(jīng)股靜脈入路植入上腔靜脈，濾器與推送系統(tǒng)的一體化設(shè)計(jì)使得其具有較好的穩(wěn)定性而不易發(fā)生傾斜，而且濾器沒(méi)有倒刺結(jié)構(gòu)，避免了血管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，因此本研究將其應(yīng)用到導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓拔管后肺栓塞的預(yù)防性治療中。

3.3 Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器應(yīng)用中的改良措施 目前，關(guān)于將TempofilterⅡ臨時(shí)濾器植入上腔靜脈，有1例個(gè)案報(bào)告[10]，作者指出了其具有的一些局限性：(1)雖然濾器與推送系統(tǒng)一體化，且有金屬導(dǎo)絲作為內(nèi)支撐，但由于缺乏倒刺等固定結(jié)構(gòu)，濾器有發(fā)生移位并滑入右心房的可能；(2)作為下腔靜脈濾器，其配備的輸送鞘長(zhǎng)度為50 cm，往往不足以將濾器從股靜脈推送至上腔靜脈；(3)在濾器的回收過(guò)程中，由于血流方向改變，在通過(guò)下腔靜脈時(shí)有可能導(dǎo)致已捕獲的栓子脫落而造成肺栓塞。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在開(kāi)展這項(xiàng)工作時(shí)已考慮到這些局限性，對(duì)Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器作了改良，采用14F 60 cm的長(zhǎng)鞘以彌補(bǔ)原配輸送鞘長(zhǎng)度不足的缺點(diǎn)。在釋放濾器后將長(zhǎng)鞘留置在原位而不退出，主要目的為：(1)通過(guò)長(zhǎng)鞘提供額外的支撐，避免濾器發(fā)生移位；(2)為后續(xù)的治療提供造影通路；(3)在回收濾器時(shí)，可將其直接納入長(zhǎng)鞘而避免栓子脫落。如因栓子過(guò)大而無(wú)法完全回收入鞘時(shí)，可向上推送長(zhǎng)鞘至濾器呈半閉合狀態(tài)，囑患者用力屏氣作Valsalva動(dòng)作以減少下腔靜脈回流量，然后迅速拔除濾器和長(zhǎng)鞘。雖然留置長(zhǎng)鞘會(huì)限制患者的活動(dòng)且有導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的可能，但由于肺栓塞多發(fā)生于拔管后的早期，本研究中患者濾器回收均在48 h內(nèi)完成，長(zhǎng)鞘留置時(shí)間短且積極進(jìn)行抗凝治療下，故無(wú)下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，改良Tempofilter Ⅱ臨時(shí)濾器植入上腔靜脈能有效地預(yù)防導(dǎo)管源性頸內(nèi)靜脈血栓拔管后肺栓塞的發(fā)生，操作簡(jiǎn)便、安全性高。

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