1 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226021;

2 南通市第一人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇 南通 226001

老年胃癌患者行胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

袁榮華1翟曉峰2

1 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇 南通 226021;

2 南通市第一人民醫(yī)院胃腸外科 江蘇 南通 226001

目的：探討年齡在80歲左右的老年胃癌患者行胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法收集我院2004年1月-2008年12月行胃癌根治術(shù)的165例老年胃癌患者的臨床資料，并分為2組：A組 年齡70-80歲(n=132例)；B組 年齡≥80歲(n=33例)。對兩組患者的術(shù)前合并癥、手術(shù)結(jié)果及手術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了回顧性分析研究。結(jié)果兩組患者在術(shù)前合并癥的發(fā)生率上無明顯差異(p>0.05)。B組患者術(shù)前常規(guī)檢查中淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及白蛋白的量較A組患者低(p<0.05)。年齡≥80歲胃癌患者的術(shù)前肺功能、血氣分析結(jié)果較小于80歲的患者差(p<0.05)。B組患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全及吻合口漏的發(fā)病率明顯高于A組患者(p<0.05)，且超老年患者胃腸功能恢復(fù)所需時間延長(p<0.05)。結(jié)論年齡大于80以上的胃癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，術(shù)前需要充分評估患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀況等。

胃癌；胃切除術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；呼吸功能不全

隨著人口的老年化，老年胃癌患者的數(shù)量不斷增加。我國胃癌有逐年上升的趨勢，占惡性腫瘤的第二位，幾乎占全世界胃癌總數(shù)的一半[1]。 由于超過80歲患者的預(yù)期壽命相對較短，積極的手術(shù)治療是否為最合適的選擇存在一定的爭議。多數(shù)老齡患者身體條件較差，基礎(chǔ)疾病多，胃癌確診時多為進(jìn)展期，術(shù)后并發(fā)癥較多，胃癌根治性手術(shù)對老齡患者存在較大的威脅。但有研究表明手術(shù)較非手術(shù)治療能夠明顯改善該組患者的預(yù)后[2]，同時老齡胃癌患者對化療的耐受性差，因此，胃癌根治手術(shù)仍然是老年胃癌患者主要的治療手段。如何提高老年胃癌患者術(shù)后的成功率，減少手術(shù)后的并發(fā)癥，目前尚無明確方案。本研究回顧分析了2004年1月-2008年12月行胃癌根治術(shù)的33例年齡≥80歲的超老年胃癌患者的并發(fā)癥并與同期70-80歲老齡患者進(jìn)行了對比研究。

1.資料與方法

收集2004年1月-2008年12月我院術(shù)前診斷為胃癌并行胃癌根治術(shù)的556患者中年齡超過70歲的患者的臨床資料(n=165例)。根據(jù)腫瘤的位置不同采用近端、遠(yuǎn)端或全胃切除，所有的患者均行D1或D2淋巴結(jié)清掃。將165例患者按年齡分為2組：A組 年齡70-80歲(n=132例)；B組 年齡≥80歲(n=33例)。所有的病人術(shù)前均進(jìn)行胸片、心電圖、腹部超聲、肺功能、血液常規(guī)、血氣分析等常規(guī)檢查。根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病的情況檢查心超，必要時行冠脈造影檢查。對患者的年齡、性別、并發(fā)疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會風(fēng)險評估(ASA-PS)、體重指數(shù)、術(shù)前血液常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白的量、肌酐及尿素氮水平)、手術(shù)的情況(手術(shù)的時間、失血量、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目)、術(shù)后的并發(fā)癥、肛門第一次排氣的時間、術(shù)后住院的時間、住院期間死亡率進(jìn)行了統(tǒng)計分析。

2.結(jié)果

兩組患者一般臨床資料及臨床病例資料見表1.。兩組患者在性別構(gòu)成、合并癥、麻醉評估風(fēng)險未見明顯差異。實驗室檢查顯示：B組患者的淋巴細(xì)胞數(shù)，血紅蛋白及血清白蛋白的量顯著低于A組患者(p<0.05)。年齡≥80歲胃癌患者的術(shù)前肺功能、血氣分析結(jié)果較小于80歲的患者差(p<0.05)。兩組患者腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及臨床病理分期未及明顯差異。

表1 患者一般臨床資料及臨床病理資料

BUN(g/L)6 4±3 26 7±4 30 4480 655Cr(g/L)78 8±32 382 3±29 80 5650 573血氣分析PO281 6±7 576 8±8 23 2270 002PCO238 6±5 741 2±6 72 2610 025肺功能VC(%)95 8±13 586 4±14 63 520<0 001FEV1(%)72 5±4 870 6±5 12 0090 046體重指數(shù)(kg/m2)24 5±3 521 7±3 74 064<0 001合并的疾病高血壓78210 2270 634糖尿病35154 4840 034冠心病1850 0510 822COPD24113 6260 057腦血管疾病1530 1400 708嗜煙45120 0600 806酗酒2890 5570 455ASA-PS(n)0 2530 9691246275193328410腫瘤的大小(mm)46 5±21 352 4±19 21 4500 149淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(n)0 4130 520有8419無4814腫瘤的分期12 2030 058IA679IB75IIA101IIB115IIIA106IIIB124IIIC153

表2詳細(xì)列出了165例患者的手術(shù)結(jié)果。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血及肺部并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量及切除淋巴結(jié)的數(shù)量未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后B組患者首次肛門排氣所需時間較A組長(p<0.05)。11例患者住院期間死亡，兩組患者的死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 兩組患者的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的資料

在術(shù)后主要并發(fā)癥中，術(shù)后呼吸功能不全及吻合口漏的發(fā)生率兩組間存在顯著差異。B組患者術(shù)后呼吸功能不全及吻合口漏的發(fā)生率明顯高于A組(p<0.05)。其中，B組有3例A組有2例患者死于難治性肺部感染。術(shù)后有18例患者發(fā)生吻合口漏，并有4例患者死于此并發(fā)癥。表3統(tǒng)計分析了可能與術(shù)后肺部感染及吻合口漏的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)肥胖、術(shù)前麻醉風(fēng)險評估差、營養(yǎng)狀態(tài)不良、肺功能差、是否應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生密切相關(guān)(p<0.05)；而術(shù)前麻醉風(fēng)險評估差、營養(yǎng)不良、手術(shù)時間長、合并糖尿病與術(shù)后吻合口漏的發(fā)生密切相關(guān)(p<0.05)。

表3 術(shù)后肺炎及吻合口漏發(fā)病的相關(guān)因素

3.討論

老年患者由于本身的合并癥及全身各臟器功能的減退，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率明顯升高。有報道研究顯示70-80歲的老年患者胃癌根治術(shù)后的總的并發(fā)癥的發(fā)生率與≤70歲的患者相似[3-8]。也有研究顯示老年胃癌患者行胃癌根治術(shù)后，呼吸功能損害的發(fā)生率明顯增加[5,9,10]。研究顯示80以上的老年接受非心臟手術(shù)后肺部感染的并發(fā)癥的發(fā)病率要明顯高于年齡小于80歲的患者[9]。本研究比較了70-80歲及80歲以上患者胃癌根治術(shù)后肺部感染發(fā)生率的差異，結(jié)果顯示80歲以上患者的術(shù)后肺部感染的發(fā)生率明顯增加(p=0.029)。老年人群即使沒有合并疾病，由于各個臟器儲備功能的減退對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性顯著下降。表現(xiàn)較為明顯的是呼吸功能的減退，包括呼吸肌力下降、咳嗽反射減弱、環(huán)境污染或吸煙導(dǎo)致氣道粘膜上皮纖毛運動功能的喪失、排痰能力差以及手術(shù)后的疼痛，均可促進(jìn)或加重肺部感染的發(fā)生。Kitano等[11]通過臨床研究提示對早期胃癌患者行腹腔鏡下胃遠(yuǎn)端切除其術(shù)后肺功能的損失明顯低于一般開放手術(shù)患者。Yamada 等[12]對大于80歲的合并有嚴(yán)重的COPD的患者行胸腔鏡下胃癌手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生肺部感染等病癥。目前腹腔鏡手術(shù)在我單位也已大量開展，技術(shù)較為成熟，由于其對生理功能的影響較少，且術(shù)后疼痛明顯減輕，可為呼吸功能較差的患者提供一種具有優(yōu)勢的治療手段。

血清白蛋白是反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況的一個重要的指標(biāo)，術(shù)前血清白蛋白的含量與患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率密切相關(guān)[13,14]。 低蛋白血癥除了說明患者營養(yǎng)不良外還暗示著患者免疫系統(tǒng)功能不全[15]。黃等[16]人發(fā)現(xiàn)術(shù)前的低蛋白血癥和術(shù)后肺部感染及切口感染愈合不良相關(guān)。本研究結(jié)果中術(shù)后合并肺部感染的患者，其術(shù)前的血清蛋白含量明顯低于術(shù)后未合并肺部感染的患者。因此，術(shù)前對老年患者的營養(yǎng)評價尤為重要，同樣術(shù)后需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀態(tài)，及時補(bǔ)充各種營養(yǎng)要素，我們的經(jīng)驗是盡量通過腸內(nèi)營養(yǎng)的方式來補(bǔ)充營養(yǎng)，若腸內(nèi)營養(yǎng)困難，則可選擇腸外營養(yǎng)，盡可能糾正低蛋白血癥。

術(shù)后吻合口漏也是導(dǎo)致老年胃癌患者術(shù)后住院時間延長、死亡率增加的一個重要的并發(fā)癥。雖然隨著目前吻合器產(chǎn)品的不斷改進(jìn)，吻合技術(shù)的不斷提高，術(shù)后吻合口漏的發(fā)病率明顯降低。本組≥80歲的患者術(shù)吻合口漏的發(fā)病率明顯高于另一組。分析原因，發(fā)生吻合口漏的患者除了具有上述的營養(yǎng)狀態(tài)不良外，均合并有糖尿病。糖尿病在老年人群中的發(fā)病率高。在我國有很大比例的合并有糖尿病老年胃癌患者，由于條件的限制，能夠規(guī)律監(jiān)測并有效控制血糖的患者甚微，糾正時全身的臟器及小血管已經(jīng)發(fā)生病變，給術(shù)后吻合口的愈合及手術(shù)切口的愈合增加了難度，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對糖尿病的患者，術(shù)前術(shù)后均要監(jiān)測空腹及三餐后血糖，胰島素控制血糖在滿意的范圍。

本研究一個不足之處即為樣本含量較少，需要統(tǒng)計更多患者的臨床資料來要進(jìn)一步證實我們的結(jié)果。雖然我國人民生活水平有了極大的提高，但是由于人口基數(shù)巨大，處于貧困狀態(tài)的老年胃癌患者比例仍較大，考慮到經(jīng)濟(jì)因素及這類患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率高、死亡率高，家屬及手術(shù)醫(yī)生需要承擔(dān)的風(fēng)險明顯增加，限制了老年胃癌患者接受手術(shù)治療的機(jī)會。

結(jié)論

本研究顯示≥80歲老年胃癌患者行胃癌根治術(shù)后肺部感染及吻合口漏的并發(fā)癥明顯高于70-80歲的老年患者。術(shù)前需要糾正患者的營養(yǎng)不良狀況、改善呼吸功能、控制血糖，術(shù)后需要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，監(jiān)測并控制血糖，有效的抗感染及有效的呼吸支持等是減少老年患者術(shù)后并發(fā)癥，度過手術(shù)急性期的重要的措施。但是還需要更多的臨床資料的結(jié)果來為這部分老年患者制定行之有效的治療方案。

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Postoperativecomplicationsofolderpatientswhounderwentgastrectomyforgastriccancer

YuanRong-HuaZhaiXiao-Feng1Department of Gastrointestinal Surgery, Nantong first people's hospital, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, 226001, P.R.China.

Objective：This study investigated the clinical outcomes of patients around 80 years old, who underwent gastrectomy for gastric cancer.MethodsA total of 165 patients who underwent gastrectomy for gastric cancer were assigned into two groups: 70-80 years group (n=132); and ≥80 years group (n=33).Preoperative comorbidities, operative results, and postoperative outcomes were retrospectively analyzed.ResultsIn terms of concurrent illness preoperation, no significant differences were observed between groups (p>0.05).Preoperative lymphocyte count, hemoglobin level and serum albumin levels were significantly lower in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (p<0.05).The results of pulmonary function and blood gas analysis was worse in the ≥80 years group (p<0.05).Incidence of postoperative respiratory incompetence and anastomotic leak was higher in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (P<0.05).Time for gastrointestinal function recovery was longer in the ≥80 years group (p<0.05).ConclusionPatients over 80 years old are more likely to suffer postoperative respiratory incompetence after gastrectomy than younger old patients.Preoperative risk assessment is essential for the oldest old patients.

Gastric cancer; gastrectomy; post-operative complications; respiratory incompetence

R735.2

A

1009-6019(2014)12-0009-03