蔣曉玲 袁蕙蕓

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所1(200001) 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院宣傳科2

幽門螺桿菌(Hp)感染與慢性活動性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，于1994年被世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究機構(gòu)(WHO/IARC)定義為Ⅰ類致癌原。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球半數(shù)以上的自然人群存在Hp感染，這一感染率幾乎超過所有慢性傳染性疾病，發(fā)展中國家的感染率一般高于發(fā)達(dá)國家。我國為Hp感染高發(fā)國之一，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會開展的Hp感染流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國Hp現(xiàn)癥感染率為42%～64%，平均55%[1]?？紤]到國內(nèi)龐大的人口基數(shù)，我國可能是全球范圍內(nèi)Hp感染人數(shù)最多的國家。這使得Hp感染及其相關(guān)疾病在我國成為一個令人矚目的公共衛(wèi)生問題，有必要采取相應(yīng)公共衛(wèi)生干預(yù)措施以妥善處理這一問題。

自1999年起，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會先后發(fā)布了4次關(guān)于根除Hp感染的共識報告，歷次共識推薦的一線根除治療方案經(jīng)歷了從三聯(lián)到四聯(lián)、療程從7 d到10～14 d的演變過程；對個人要求治療者的態(tài)度則從不支持、不明確轉(zhuǎn)變?yōu)橥扑][2-5]。在Hp根除治療藥品種類增多、療程延長以及具有根除治療適應(yīng)證的人群數(shù)量大幅增長的社會背景下，Hp感染相關(guān)衛(wèi)生支出增加的問題顯得尤為突出，選擇符合我國國情的兼具高效與價廉優(yōu)勢的根除治療方案顯示出極高的臨床價值和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義?；谏鲜稣J(rèn)識，本研究擬通過檢索國內(nèi)大型期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，納入第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告發(fā)布前后的3年間公開發(fā)表的，采用共識推薦的鉍劑四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗類文獻(xiàn)，根據(jù)Graham等[6]提出的Hp根除率分級系統(tǒng)，分別按根除治療方案、地域和療程因素對根除率進(jìn)行分析，評價各共識推薦鉍劑四聯(lián)方案的根除治療效果，為臨床工作中高效、價廉的根除治療方案的選擇提供參考。

資料與方法

一、資料采集

1. 文獻(xiàn)檢索：以計算機檢索的方式納入我國2011-2013年間公開發(fā)表，采用第四次全國共識推薦的質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+鉍劑+兩種抗菌藥物組成的四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗類文獻(xiàn)。手工檢索相關(guān)綜述、會議論文以及主要文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)作為補充。

檢索數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(萬方)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(維普)；檢索式：“幽門螺桿菌”*“四聯(lián)”*“鉍”*(“阿莫西林”+“四環(huán)素”)*(“質(zhì)子泵抑制劑”+“PPI”)；檢索范圍：文獻(xiàn)全文；檢索年限：2011-2013年。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國內(nèi)公開發(fā)表的采用第四次全國共識推薦的鉍劑四聯(lián)方案根除Hp感染的臨床試驗，研究終點包含根除治療結(jié)果；②研究對象符合共識推薦的根除Hp適應(yīng)證，對性別、年齡、其他伴隨疾病、初次治療或補救治療、PPI種類不作限定；③Hp現(xiàn)癥感染的診斷符合共識規(guī)定；④療程7 d或以上。

3. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)綜述；②摘要等無法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

二、文獻(xiàn)資料提取

文獻(xiàn)資料提取由兩名研究者獨立完成并進(jìn)行交叉比對，意見不一致時通過討論解決分歧。使用統(tǒng)一表格提取基本資料，包括第一作者姓名、出版年、地域來源(省/直轄市)、是否隨機對照試驗(RCTs)、屬初次治療還是補救治療、療效判斷方法、試驗組/對照組所用根除治療方案、療程、入組例數(shù)、根除例數(shù)和按意向治療(ITT)分析的根除率。

三、Hp感染根除率分級標(biāo)準(zhǔn)

參照Graham等[6]提出的分級系統(tǒng)將Hp根除率分為5個級別，分別為A(excellent，優(yōu)異)、B(good，良好)、C(fair，可接受)、D(poor，不佳)和F(unacceptable，不可接受)，A級ITT根除率為95%～100%，B級為90%～94%，C級為85%～89%，D級為81%～84%，F(xiàn)級為≤80%。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果

CNKI數(shù)據(jù)庫共檢索得到565篇文獻(xiàn)，萬方數(shù)據(jù)庫41篇，維普數(shù)據(jù)庫37篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后初步得到文獻(xiàn)全文580篇。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要和全文，排除綜述、述評、共識/指南、循證醫(yī)學(xué)、個案報道、目錄/索引、訊息、動物研究和無關(guān)臨床試驗類文獻(xiàn)185篇，排除所采用的根除治療方案不包括第四次全國共識推薦的鉍劑四聯(lián)方案或未描述具體根除治療方案或未提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)228篇，經(jīng)比對作者姓名、單位和具體試驗數(shù)據(jù)后排除資料部分重復(fù)的文獻(xiàn)1 篇，結(jié)果共納入文獻(xiàn)全文166篇，其中RCTs 156篇，非RCTs 10篇。166篇文獻(xiàn)共報道了192項應(yīng)用共識推薦方案根除Hp感染的試驗結(jié)果，試驗組Hp感染陽性患者11 861 例。

二、共識推薦方案使用情況

192項應(yīng)用共識推薦方案根除Hp感染的試驗中，102項應(yīng)用PPI+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑(PACB)方案(53.1%)，31項應(yīng)用PPI+阿莫西林+左氧氟沙星+鉍劑(PALB)方案(16.1%)，49項應(yīng)用PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑(PAFB)方案(25.5%)，7項應(yīng)用PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑(PTMB)方案(3.6%)，3項應(yīng)用PPI+四環(huán)素+呋喃唑酮+鉍劑(PTFB)方案(1.6%)。含阿莫西林方案，尤其是PACB方案的使用占絕對優(yōu)勢，兩種含四環(huán)素方案使用率僅為5.2%。

三、Hp感染根除率分析

1. 按根除治療方案分析(表1)：在全國范圍內(nèi)，PACB方案根除率等級為A-C級者64項(62.7%)，D-F級者38項(37.3%)；PALB方案根除率等級為A-C級者21項(67.7%)，D-F級者10項(32.3%)；PAFB方案根除率等級為A-C級者37項(75.5%)，D-F級者12項(24.5%)。3種方案A-C級與D-F級所占比例差異均較明顯，表明含阿莫西林方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。

在全國范圍內(nèi)，PTMB方案根除率等級為A-C級者4項(57.1%)，D-F級者3項(42.9%)，兩者所占比例相近，表明PTMB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PTFB方案因試驗項數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

含阿莫西林方案中，PAFB方案根除率達(dá)到A級的比例明顯高于PACB和PALB方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(22.4%對6.9%和9.7%, χ2=8.00,P<0.05)；3種方案根除率達(dá)到A-B級(42.2%、48.4%和59.2%, χ2=3.85,P>0.05)、A-C級(62.7%、67.7%和75.5%, χ2=2.45,P>0.05)的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 按地域分析：按不同地域分層，分析共識推薦方案在華東和中南地區(qū)的根除率。華北、東北、西南、西北地區(qū)因試驗項數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

①華東地區(qū)(表2)：PACB方案根除率等級為A-C級者22項(73.3%)，D-F級者8項(26.7%)，兩者所占比例差異明顯，表明PACB方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。PALB方案根除率等級為A-C級者6項(46.2%)，D-F級者7項(53.8%)，PAFB方案根除率等級為A-C級者6項(54.5%)，D-F級者5項(45.5%)，2種方案A-C級與D-F級所占比例均相近，表明PALB、PAFB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PTMB、PTFB方案因試驗項數(shù)過少而不予進(jìn)一步分析。

②中南地區(qū)(表3)：PACB方案根除率等級為A-C級者21項(55.3%)，D-F級者17項(44.7%)，兩者所占比例相近，表明PACB方案的根除率在可接受范圍內(nèi)的比例過低。PALB方案根除率等級為A-C級者10項(90.9%)，D-F級者1項(9.1%)，PAFB方案根除率等級為A-C級者18項(90.0%)，D-F級者2項(10.0%)，2種方案A-C級與D-F級所占比例差異均較明顯，表明PALB、PAFB方案的根除率大部分在可接受范圍內(nèi)。PTMB、PTFB方案因試驗項數(shù)過少或未被使用而不予進(jìn)一步分析。

根除率大部分在可接受范圍內(nèi)的兩種含阿莫西林方案中，PAFB方案根除率達(dá)到A級的比例明顯高于PALB方案，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(30.0%對0%, χ2=4.09,P<0.05)；2種方案根除率達(dá)到A-B級(54.5%對75.0%, χ2=1.36,P>0.05)、A-C級(90.9%對90.0%, χ2=0.01,P>0.05)的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 按療程分析(表4)：192項根除試驗中93項療程為7 d，48項療程為10 d，37項療程為14 d。療程規(guī)范(10 d和14 d)的試驗根除率等級為A-C級者59項(69.4%)，D-F級者26項(30.6%)，療程不

表1 全國范圍內(nèi)共識推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表2 華東地區(qū)共識推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表3 中南地區(qū)共識推薦鉍劑四聯(lián)方案根除率比較n(%)

表4 療程規(guī)范與不規(guī)范的根除試驗根除率比較n(%)

規(guī)范(7 d)的試驗根除率等級為A-C級者56項(60.2%)，D-F級者37項(39.8%)，兩組間根除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.64,P>0.05)。

將療程規(guī)范的試驗進(jìn)一步分為10 d組和14 d組進(jìn)行分析，10 d組根除率等級為A-C級者30項(62.5%)，D-F級者18項(37.5%)，與7 d組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.07,P>0.05)；14 d組根除率等級為A-C級者29項(78.4%)，D-F級者8項(21.6%)，與7 d組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.86,P<0.05)。

討 論

隨著Hp耐藥率的不斷上升及其所導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率的明顯下降，鉍劑四聯(lián)方案成為我國最新共識推薦的Hp感染根除治療方案。本研究嘗試通過文獻(xiàn)檢索以及抽提數(shù)據(jù)的分析，評價第四次全國共識推薦的Hp感染根除治療方案——鉍劑四聯(lián)方案在國內(nèi)人群中的根除治療效果。根據(jù)Graham等[6]提出的Hp根除率分級系統(tǒng)，本研究發(fā)現(xiàn)在全國范圍內(nèi)和中南地區(qū)，各共識推薦鉍劑四聯(lián)方案中以PAFB方案的根除效果最為理想，取得優(yōu)異根除率(≥95%)的可能性最高，與國內(nèi)一項有全國17個中心參與、評價含呋喃唑酮鉍劑四聯(lián)方案療效的多中心臨床研究的初步結(jié)果一致[7]。該研究發(fā)現(xiàn)PAFB方案療程為7 d和10 d時，根除率分別達(dá)到87.9%和96.6%。

作為Hp感染高發(fā)、部分地區(qū)醫(yī)療資源相對不足的發(fā)展中國家，我國適用的Hp感染根除治療方案應(yīng)兼顧效益和成本兩個方面。2011年世界胃腸病學(xué)組織發(fā)布的發(fā)展中國家Hp全球指南指出，在Hp感染高發(fā)、資源相對匱乏的發(fā)展中國家，呋喃唑酮在Hp感染的根除治療中具有重要地位，其在所有可選抗菌藥物中價格最為低廉，耐藥率亦相當(dāng)?shù)蚚8]。盡管因條件所限，本研究未能對各共識推薦鉍劑四聯(lián)方案進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效益分析，但以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院所能獲得的藥品為例，仍可發(fā)現(xiàn)在選用同種PPI的前提下，在全國范圍內(nèi)根除率大部分可以接受的含阿莫西林方案中，PAFB方案具有明顯成本優(yōu)勢(表5)。

綜合本研究結(jié)果和上述觀點，PAFB方案為我國較理想的Hp感染根除治療方案，適宜在全國范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。然而動物實驗顯示呋喃唑酮可能具有遺傳毒性和致癌性[8]，臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視其可能的毒性作用和不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、腹瀉以及食欲減退、頭暈、頭痛、皮疹、哮喘、低血壓等，有時可見多發(fā)性神經(jīng)炎、溶血性貧血、黃疸等，不良反應(yīng)的發(fā)生多與藥物劑量過大和用藥時間過長有關(guān)[7]。有研究[9]指出，呋喃唑酮用量為200 mg bid時，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于用量為100 mg bid。因此，使用PAFB方案時應(yīng)嚴(yán)格遵照共識推薦的藥物劑量和療程，不宜隨意提高劑量或延長療程，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

根除治療方案的療程不宜過短，療程過短將使體內(nèi)的抗菌藥物不能達(dá)到有效血藥濃度，到達(dá)胃黏膜時不滿足最低抑菌濃度(MIC)或不能維持相應(yīng)濃度足夠長的時間而導(dǎo)致根除治療失敗[10]。而延長療程可使細(xì)菌進(jìn)入增殖復(fù)制狀態(tài)，從而對抗菌藥物更為敏感，更易被根除[11]。臨床試驗證實，采用PACB方案根除Hp感染時，適當(dāng)延長療程可使根除率得到明顯提高，其機制與添加鉍劑和延長療程能克服Hp對克拉霉素的耐藥性以及降低細(xì)菌載量有關(guān)[12]；對于PAFB方案，延長療程亦能取得更滿意的根除率[13]。國際Hp研究領(lǐng)域的權(quán)威專家亦肯定了鉍劑四聯(lián)方案延長療程可明顯提高根除率[14]，在一定程度上克服克拉霉素耐藥。因此第四次全國共識推薦采用10 d和14 d療程，放棄原先一線方案常規(guī)使用的7 d療程。然而本研究分析結(jié)果顯示，采用共識推薦的10～14 d療程的根除治療試驗，取得的根除率并不優(yōu)于不規(guī)范的7 d療程；進(jìn)一步將推薦療程分為10 d和14 d分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅14 d療程顯著優(yōu)于7 d療程。上述發(fā)現(xiàn)表明，共識推薦鉍劑四聯(lián)方案的療程從7 d延長至10 d并不足以提高療效，14 d為適宜的根除治療療程。

四環(huán)素是一種經(jīng)典廣譜抗菌藥物，價格低廉，耐藥率亦較低。國內(nèi)一項單中心隨機對照臨床研究[15]發(fā)現(xiàn)，療程10 d的PTMB方案ITT根除率為89.4%，達(dá)到Graham分級的可接受標(biāo)準(zhǔn)(85%～89%)。但本研究分析結(jié)果顯示PTMB方案在全國范圍內(nèi)的根除率達(dá)到可接受標(biāo)準(zhǔn)的比例相當(dāng)?shù)?，僅為57.1%，推測可能與使用PTMB方案的文獻(xiàn)數(shù)量較少所致的偏倚有關(guān)。PTFB方案因文獻(xiàn)數(shù)量過少而未能作進(jìn)一步分析。事實上，本研究發(fā)現(xiàn)含四環(huán)素鉍劑四聯(lián)方案在國內(nèi)的使用率極低，僅為5.2%，是否與四環(huán)素的易得性低以及臨床醫(yī)師對含四環(huán)素方案的認(rèn)知度低有關(guān)，有待進(jìn)一步調(diào)查明確。由表5可以看出，在PPI相同的情況下，PTMB、PTFB方案的成本均低于PAFB方案。因此， 有必要開展

表5 共識推薦鉍劑四聯(lián)方案成本比較(RMB：元)

表中和表注中價格均按共識推薦藥物劑量和療程(14 d)計A：阿莫西林(阿莫仙?)，42.0元；C1：克拉霉素(克拉仙?)，560.0元；C2：克拉霉素(甲力?)，77.0元；B：枸櫞酸鉍鉀(先瑞?)，45.5元；L，左氧氟沙星(可樂必妥?)，189.0元；F：呋喃唑酮，0.5元；T：四環(huán)素，6.0元；M：甲硝唑，6.0元

相關(guān)多中心大樣本RCTs以明確含四環(huán)素鉍劑四聯(lián)方案的確切療效，如能得到肯定結(jié)論，此類方案有望成為適合我國國情的Hp感染根除治療推薦方案之一。

本研究發(fā)現(xiàn)PACB方案是華東地區(qū)適宜的Hp感染根除治療方案，取得可接受根除率(≥85%)的可能性相對較高，與近年上海地區(qū)一項評估14 d療程PACB方案在Hp感染一線根除治療中作用的單中心隨機對照臨床研究[16]結(jié)果一致(ITT根除率：90.0%)。在3種耐藥率較高的抗菌藥物甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星中，克拉霉素的耐藥率相對而言是最低的[5]，而鉍劑又具有降低Hp對克拉霉素耐藥性的作用，這些因素可能是PACB方案在華東地區(qū)能取得較理想根除率的原因。然而克拉霉素的藥品價格明顯高于呋喃唑酮(表5)，綜合考慮效益和成本因素后，在華東地區(qū)仍建議選用PAFB方案行Hp感染根除治療，對于經(jīng)濟(jì)條件許可的患者，可酌情選用PACB方案。

綜上所述，在共識推薦的各鉍劑四聯(lián)方案中，PAFB方案在效益和成本方面均具有明顯優(yōu)勢，因此建議在全國范圍內(nèi)行Hp感染根除治療時，非阿莫西林過敏個體宜優(yōu)先選用PAFB方案，建議療程為14 d；在華東地區(qū)，亦可酌情選用PACB方案。隨著第四次全國共識發(fā)表年限的推移，擬進(jìn)一步收集更多文獻(xiàn)資料以更新本次分析結(jié)果，并作相應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

1 中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組；張萬岱，胡伏蓮，蕭樹東，等. 中國自然人群幽門螺桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010, 15 (5): 265-270.

2 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 幽門螺桿菌若干問題的共識意見[J]. 中華消化雜志, 2000, 20 (2): 117-118.

3 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 幽門螺桿菌共識意見(2003·安徽桐城)[J]. 中華消化雜志, 2004, 24 (2): 126-127.

4 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告(2007年8月廬山)[J]. 胃腸病學(xué), 2008, 13 (1): 42-46.

5 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會幽門螺桿菌學(xué)組/全國幽門螺桿菌研究協(xié)作組；劉文忠，謝勇，成虹，等. 第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (10): 618-625.

6 Graham DY, Lu H, Yamaoka Y. A report card to gradeHelicobacterpyloritherapy[J].Helicobacter, 2007, 12 (4): 275-278.

7 謝川，呂農(nóng)華. 選擇符合國情的幽門螺桿菌感染治療方案[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2012, 33 (5B): 10-11,26.

8 World Gastroenterology Organisation. World Gastroenterology Organisation Global Guideline:Helicobacterpyloriin developing countries[J]. J Clin Gastroenterol, 2011, 45 (5): 383-388.

9 Fakheri H, Merat S, Hosseini V, et al. Low-dose furazolidone in triple and quadruple regimens forHelicobacterpylorieradication[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2004, 19 (1): 89-93.

10 Mégraud F, Lamouliatte H. Review article: the treatment of refractoryHelicobacterpyloriinfection[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17 (11): 1333-1343.

11 Graham DY, Shiotani A. New concepts of resistance in the treatment ofHelicobacterpyloriinfections[J]. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 2008, 5 (6): 321-331.

12 Sun Q, Liang X, Zheng Q, et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth-containing quadruple therapy for initialHelicobacterpylorieradication[J].Helicobacter, 2010, 15 (3): 233-238.

13 Lv NH, Xie Y, Guo XB, et al. Eradication therapy forHelicobacterpyloriinfection in patients with duodenal ulcers based on furazolidone triple and quadruple therapy: a multicenter randomized controlled trial (abstract)[J].Helicobacter, 2011, 16 Suppl 1: 87.

14 Malfertheiner P. Infection: Bismuth improves PPI-based triple therapy forH.pylorieradication[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2010, 7 (10): 538-539.

15 Zheng Q, Chen WJ, Lu H, et al. Comparison of the efficacy of triple versus quadruple therapy on the eradication ofHelicobacterpyloriand antibiotic resistance[J]. J Dig Dis, 2010, 11 (5): 313-318.

16 徐小青，孫欽娟，廖靜賢，等. 含鉍劑和克拉霉素的四聯(lián)根除方案在幽門螺桿菌一線治療中的作用[J]. 胃腸病學(xué), 2012, 17 (1): 5-9.