涂傳濤 陳 樸 劉亞嵐 劉紅春# 沈錫中

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科1(200032) 血液科2 病理科3

嗜酸細(xì)胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis, EG)是不明原因的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)消化道導(dǎo)致胃腸組織損傷引起的疾病。臨床常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐，病程長(zhǎng)者甚至出現(xiàn)消瘦等非特異性癥狀，少數(shù)病例腹痛劇烈與外科急腹癥難以鑒別。但臨床和病理醫(yī)師對(duì)該病尚未引起足夠重視，往往延遲診斷。本研究通過(guò)對(duì)規(guī)范化診斷EG后收治的10例病例進(jìn)行分析，旨在探討EG的臨床特征，從而為EG的臨床診斷思路提供理論依據(jù)，提高診斷率。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2011年10月-2013年9月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院確診為EG的患者，根據(jù)腹痛嘔吐腹瀉等臨床表現(xiàn)、胃腸黏膜和(或)腹水中嗜酸性粒細(xì)胞增多并排除繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多的基礎(chǔ)上作出EG的診斷。

二、研究方法

回顧性分析EG患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡、影像學(xué)和治療情況的資料。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入10例EG患者，其中男8例，女2例；年齡23～68歲，平均41.9歲。本組患者起病至確診時(shí)間為4～90 d，平均25 d。4例既往有過(guò)敏史或哮喘病史，其中1例對(duì)蝦和貝殼類海鮮過(guò)敏，1例對(duì)牛奶、海鮮過(guò)敏，1例患者有皮膚過(guò)敏史，1例有哮喘史且近期曾發(fā)作；過(guò)敏原檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2例對(duì)塵螨、牛奶過(guò)敏和對(duì)小麥輕度過(guò)敏。3例既往有類似腹痛發(fā)作病史，其中1例伴不明原因少量腹水，予對(duì)癥治療后腹痛緩解、腹水消失，1例曾行CT檢查過(guò)程中出現(xiàn)造影劑過(guò)敏予激素治療腹痛消失，另1例發(fā)病2個(gè)月后腹痛自行緩解。

二、臨床表現(xiàn)

10例患者均表現(xiàn)為腹痛，呈上腹或臍周陣發(fā)性痙攣性絞痛或持續(xù)性悶痛、隱痛，多伴腹脹納差。其中3例伴有腹瀉，表現(xiàn)為稀糊便或水樣便；4例伴有惡心嘔吐；2例同時(shí)伴有腹瀉和嘔吐。嘔吐或腹瀉、肛門排氣后腹痛稍緩解；7例病程較長(zhǎng)超過(guò)4周未能及時(shí)診斷者體重明顯減輕(減輕5%以上)。

三、實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查

8例血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加，比例為10.6%～78.5%，絕對(duì)計(jì)數(shù)為1.2×109/L～15.25×109/L；2例血嗜酸性粒細(xì)胞正常。經(jīng)超聲或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液6例，7例CT發(fā)現(xiàn)食管、胃壁或小腸廣泛水腫增厚，或分層狀腸壁均勻增厚伴系膜增厚，以空腸多見(jiàn)(圖1)。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃竇、十二指腸或空腸黏膜糜爛6例(圖2)。所有病例均經(jīng)胃腸黏膜活檢和(或)腹水檢查明確黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)，其中2例僅行胃黏膜活檢，其余8例同時(shí)行胃竇和十二指腸降部或空腸黏膜活檢，腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)均>30/HP(圖4)，但2例胃竇黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)>20/HP。所有病例排除寄生蟲(chóng)感染等引起的繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多。

圖1 CT示空腸腸壁廣泛水腫，分層狀腸壁增厚和腹腔積液

圖2 空腸上段黏膜見(jiàn)散在糜爛灶

圖3腹水中嗜酸性粒細(xì)胞比例達(dá)95%(Wright-Giemsa染色，×1 000)

圖4十二指腸降部黏膜固有層內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE染色，×400)

四、治療情況

7例患者予潑尼松30～40 mg/d治療，2～3 d后腹痛明顯緩解，7～10 d癥狀消失；6例合并腹水者治療后2周復(fù)查超聲示5例腹水消失，1例腹水明顯減少。1例癥狀輕微患者因合并哮喘予倍氯米松噴霧等治療哮喘過(guò)程中腹痛自行緩解；1例予飲食控制后腹痛緩解；1例空腸梗阻予禁食后癥狀自行緩解。8例血嗜酸性粒細(xì)胞增多者癥狀緩解后血嗜酸性粒細(xì)胞恢復(fù)正常水平。1例予激素治療后1年余再次出現(xiàn)腹痛伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多，再予激素治療有效。

討 論

EG因不明原因的胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹瀉等臨床表現(xiàn)，多伴有血嗜酸性粒細(xì)胞增多，常見(jiàn)于體質(zhì)過(guò)敏者[1]。本組10例EG患者均以腹痛起病，80%伴血嗜酸性粒細(xì)胞明顯增加，故不明原因的腹痛腹脹、腹瀉或惡心嘔吐等胃腸道非特異性癥狀伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多應(yīng)懷疑EG可能。對(duì)血嗜酸性粒細(xì)胞不增多的不明原因腹痛患者，若CT表現(xiàn)為胃腸壁水腫均勻增厚或分層狀腸壁增厚，或伴少-中量腹水，提示胃腸道和漿膜炎癥，亦需懷疑EG。本組2例腹痛患者血嗜酸性粒細(xì)胞正常，但CT發(fā)現(xiàn)腸壁明顯水腫增厚呈分層狀，針對(duì)性地行十二指腸降部或空腸上段病理檢查得以確診。

病理檢查是確診EG的重要手段，可根據(jù)CT發(fā)現(xiàn)的病變部位行多點(diǎn)活檢提高陽(yáng)性率，因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)是非均一性的，且內(nèi)鏡下病變有時(shí)不明顯，或僅有充血、糜爛等改變；有些部位如十二指腸降部等通常不行內(nèi)鏡下活檢，但此處活檢往往陽(yáng)性率較高。本組8例患者胃竇和十二指腸降部或空腸分別行活檢，其中6例胃竇部未見(jiàn)明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)而十二指腸降部或空腸檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，故應(yīng)在申請(qǐng)胃鏡時(shí)標(biāo)明要求活檢的部位(通常包括十二指腸降部)；同時(shí)與病理科保持聯(lián)系，在病理送檢時(shí)需寫明臨床擬診，并要求病理診斷包括高倍視野下嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，病理科醫(yī)師會(huì)有目的地多視野尋找胃腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)局灶嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的證據(jù)，從而提高檢出率。若未事先獲知這些臨床信息，病理科醫(yī)師可能僅將重點(diǎn)放在黏膜炎癥、萎縮、腸化生、異型增生、癌變等常見(jiàn)的慢性胃炎病理改變；且嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)黏膜呈局灶性而非均一性，有時(shí)需仔細(xì)尋找多個(gè)視野才可能發(fā)現(xiàn)。本組3例患者行胃鏡和活檢，病理報(bào)告僅示黏膜慢性炎，與病理科醫(yī)師聯(lián)系并復(fù)習(xí)切片，檢出十二指腸黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)>30/HP，結(jié)合臨床確診EG。

EG是一種少見(jiàn)病，因嗜酸性粒細(xì)胞在消化道黏膜浸潤(rùn)，釋放細(xì)胞毒性蛋白導(dǎo)致胃腸黏膜炎癥和損傷[2]。EG臨床表現(xiàn)常因累及的部位和范圍而不同，也因病變累及深度不同而表現(xiàn)各異，有時(shí)甚至是嚴(yán)重腹痛的罕見(jiàn)原因，在急診內(nèi)、外科接受大量檢查仍不明原因，部分患者甚至懷疑急腹癥而接受不必要的剖腹探查[3]。本科室近2年內(nèi)確診10例EG，故EG并非罕見(jiàn)，可能與過(guò)敏相關(guān)疾病的發(fā)病率較以往有所增加，或重視程度和檢測(cè)水平較以往提高有關(guān)。但目前診斷時(shí)間往往較長(zhǎng)，本組EG從發(fā)病到確診的平均時(shí)間長(zhǎng)達(dá)25 d，多已出現(xiàn)體重明顯減輕。故遇不明原因的腹痛需提高警惕，從血嗜酸性粒細(xì)胞增多、腹水或胃腸壁水腫均勻增厚等表現(xiàn)考慮EG的可能，并進(jìn)一步行病理檢查尋找證據(jù)確診EG。臨床上高度懷疑EG，且胃腸黏膜高倍鏡下嗜酸性粒細(xì)胞超過(guò)20～30個(gè)，排除其他引起嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病后，可確診EG[4]。目前常根據(jù)Klein分型將黏膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)深度分為黏膜型、肌層型和漿膜型[5]，黏膜型常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、低血清白蛋白、貧血和體重下降；肌層型表現(xiàn)為幽門梗阻或腸梗阻；漿膜型表現(xiàn)為腹脹、腹水。黏膜型和漿膜型經(jīng)黏膜病理檢查、腹腔穿刺腹水常規(guī)檢查等可發(fā)現(xiàn)黏膜或漿膜嗜酸性粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)[6]。對(duì)于肌層型嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為幽門梗阻或腸梗阻者則較難取得病理，有時(shí)甚至需行手術(shù)獲取病變腸段標(biāo)本才能確診，但有疑診EG而試用糖皮質(zhì)激素緩解而避免手術(shù)的報(bào)道[7-8]。臨床上EG可表現(xiàn)為以黏膜、肌層或漿膜病變?yōu)橹鳎踔粮鲗泳芾邸?/p>

診斷EG時(shí)，需排除繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，如寄生蟲(chóng)感染如鉤蟲(chóng)等感染、炎癥性腸病、嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病以及藥物等引起的嗜酸性粒細(xì)胞增多，需根據(jù)病史和相關(guān)檢查如糞便找寄生蟲(chóng)、血清自身抗體等除外繼發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

本組7例EG患者予潑尼松30～40 mg/d治療，療效明顯，用藥2～3 d癥狀明顯緩解，2周后逐漸減量直至停用。多數(shù)EG患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，表現(xiàn)為腹水漿膜型者的激素療效更好[9]。同時(shí)應(yīng)查找食物過(guò)敏原，進(jìn)行飲食控制甚至要素飲食，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，但目前過(guò)敏原檢測(cè)的特異性較差[10-12]。

綜上所述，腹痛伴血嗜酸性粒細(xì)胞增多，或不明原因的腹痛伴胃腸壁水腫增厚伴或不伴腹腔積液，臨床上需提高警惕EG的可能，少數(shù)EG患者血嗜酸性粒細(xì)胞可不增多。多點(diǎn)黏膜活檢或腹水檢查檢出黏膜或漿膜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是確診的關(guān)鍵。十二指腸降部黏膜活檢陽(yáng)性率高，內(nèi)鏡下局部充血糜爛病灶處活檢可增加檢出率。激素治療可有效緩解癥狀和血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

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