武 睿 戈之錚 戴 軍 薛寒冰 李曉波 趙韞嘉

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)科 上海市消化疾病研究所(200127)

內(nèi)鏡檢查是診斷消化道疾病的重要手段之一，隨著國人生活水平的提高， 無痛內(nèi)鏡檢查日益為國內(nèi)患者所接受，麻醉對術(shù)后認知功能的影響隨之引起 臨床工作者的關(guān)注。術(shù)后認知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction)是臨床手術(shù)后發(fā)生的一種神經(jīng)認知障礙并發(fā)癥，多見于老年患者，主要表現(xiàn)為記憶障礙、決策功能紊亂、注意力和行動力減退、語言障礙等。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，對于接受無痛上消化道內(nèi)鏡檢查(esophagogastroduodenoscopy, EGD)的患者，傳統(tǒng)用于門診手術(shù)患者麻醉復(fù)蘇評估的Aldrete評分[2]達到10分時，患者認知功能僅恢復(fù)至麻醉前水平的60%～70%，經(jīng)復(fù)蘇室工作人員判定達到傳統(tǒng)離院標準時，認知功能亦僅恢復(fù)至麻醉前水平的86.5%。因此，盡管門診麻醉的應(yīng)用越來越廣泛，操作后24 h內(nèi)不能駕車和進行危險作業(yè)的建議在無痛內(nèi)鏡檢查中依然被保留[1,3-4]。本研究以接受無痛EGD檢查的患者為研究對象，對其達到傳統(tǒng)離院標準時的認知功能進行評價，并結(jié)合年齡因素進行全面分析，旨在探討無痛內(nèi)鏡檢查對術(shù)后早期認知功能的影響。

對象與方法

一、研究對象

隨機選取2013年8月-2013年11月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心進行無痛EGD檢查的患者100例，另選取100例同期進行普通EGD檢查的患者作為對照組。入組患者至少接受9年義務(wù)教育，符合納入和排除標準，本人對研究方案知情同意。無痛EGD組男37例，女63例，年齡20～64歲，平均(40.8±11.8)歲；普通EGD對照組男43例，女57例，年齡20～64歲，平均(39.5±12.8)歲。

納入標準：①入組前接受簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)測試，評分>26分(用于排除弱智患者)；②ASA分級(美國麻醉師協(xié)會術(shù)前分級)Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：①ASA 分級Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級；②酗酒者；③近一個月內(nèi)服用鎮(zhèn)靜劑、安眠劑等可能影響研究觀察的藥物；④精神系統(tǒng)疾病患者；⑤心、肺、肝、腎功能不全者。

二、方法

1. 麻醉方法：患者術(shù)前禁食8 h，操作前開通靜脈通路，滴注0.9% NaCl溶液。入室后常規(guī)檢查ECG、BP、HR和SpO2。麻醉師根據(jù)患者情況輸注芬太尼，30 s后輸注丙泊酚1～2 mg/kg。患者對言語指令無反應(yīng)且睫毛反射消失后，置入內(nèi)鏡進行檢查，檢查時間3～10 min不等。檢查中患者保持自主呼吸，經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧4 L/min。操作中如出現(xiàn)HR<50次/min、SpO2<90%，須采取緊急干預(yù)措施。

2. 認知功能測試：①數(shù)字連接試驗-A(NCT-A)：由隨機排列的1到25個數(shù)字組成，記錄受試者將數(shù)字按順序連接起來所需的時間(包括糾正錯誤的時間)。②數(shù)字劃消試驗：由隨機生成的數(shù)字組成，受試者在180 s內(nèi)劃掉指定的數(shù)字，記錄劃掉數(shù)字的總數(shù)、正確劃掉數(shù)字的個數(shù)、錯誤和漏劃數(shù)字的個數(shù)，最后計算凈分值。③數(shù)字符號試驗(DST)：由數(shù)字1～9以及每個數(shù)字對應(yīng)的符號組成，受試者按各種對應(yīng)關(guān)系，于90 s內(nèi)盡快在表格中填上與數(shù)字對應(yīng)的符號，記錄填對的個數(shù)。

3. 離院標準[5]：①生命體征平穩(wěn)且與術(shù)前基礎(chǔ)水平相近；②具備人物、時間、地點定向能力，能自由穩(wěn)定地行走；③輕微的疼痛、惡心和嘔吐；④輕微的出血；⑤可進食液體和排泄。

4. 研究步驟：①麻醉和(或)內(nèi)鏡操作前對所有入組患者進行NCT-A、數(shù)字劃消試驗和DST。②進行麻醉和(或)內(nèi)鏡操作。③對麻醉患者評估生命體征，根據(jù)傳統(tǒng)離院標準評估并記錄離院時間；普通EGD對照組進行離院評估的時間與無痛EGD組相對應(yīng)。④患者達到傳統(tǒng)離院標準時再次進行3項認知功能測試，如結(jié)果劣于檢查前，則囑患者靜息30 min后再次進行相應(yīng)測試，直至結(jié)果恢復(fù)至或優(yōu)于檢查前水平方可離院。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

無痛EGD組與普通EGD對照組患者性別、年齡、體質(zhì)量、教育年限和內(nèi)鏡操作時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，平均內(nèi)鏡操作時間為(4.5±1.7) min。200例患者均完成前兩次認知功能測試，其中124例(62.0%)完成第三次測試。無痛EGD組芬太尼平均用量為(0.073±0.007) mg，丙泊酚平均用量為(75.72±18.82) mg，患者平均鎮(zhèn)靜時間為(5.6±1.7) min，平均離院時間為(18.9±7.0)min，完成第三次測試者的平均離院時間為(48.4±7.1) min。

二、認知功能測試

內(nèi)鏡檢查前，無痛EGD組與普通EGD對照組間NCT-A、數(shù)字劃消試驗、DST結(jié)果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。達到離院標準時，無痛EGD組數(shù)字劃消試驗結(jié)果顯著劣于檢查前，DST結(jié)果顯著優(yōu)于檢查前，NCT-A結(jié)果無明顯變化；普通EGD對照組NCT-A、DST結(jié)果顯著優(yōu)于檢查前，數(shù)字劃消試驗結(jié)果無明顯變化(表1)。

進一步按年齡段將兩組患者分為青年組(20～39歲)、中年組(40～54歲)和老年組(55～64歲)三個亞組。達到離院標準時，普通EGD對照組3個亞組的NCT-A、DST結(jié)果均顯著優(yōu)于檢查前(P<0.05)，數(shù)字劃消試驗結(jié)果無明顯變化(P>0.05)；無痛EGD組3個亞組的分析結(jié)果：青年組NCT-A結(jié)果顯著優(yōu)于檢查前，數(shù)字劃消試驗結(jié)果顯著劣于檢查前，中年組NCT-A、數(shù)字劃消試驗結(jié)果無明顯變化，老年組NCT-A結(jié)果顯著劣于檢查前，數(shù)字劃消試驗結(jié)果無明顯變化，3個亞組的DST結(jié)果均顯著優(yōu)于檢查前(表2)。完成第三次認知功能測試的患者，靜息30 min后各項測試結(jié)果均恢復(fù)至或優(yōu)于檢查前水平。

討 論

無痛內(nèi)鏡檢查不僅能為內(nèi)鏡醫(yī)師提供最佳檢查環(huán)境，更能令患者舒適地接受內(nèi)鏡檢查。本研究對接受無痛EGD檢查患者的分析顯示，半數(shù)以上(62.0%)患者經(jīng)復(fù)蘇一段時間后，盡管警覺能力和生命體征已恢復(fù)至可離院狀態(tài)，但認知功能仍未恢復(fù)至檢查前水平，待靜息30 min后，此種術(shù)后早期認知功能降低的情況才完全消失，認知功能恢復(fù)至檢查前水平。

無痛內(nèi)鏡檢查后的復(fù)蘇包括兩個方面，其一為達到門診麻醉后離院標準，其二為認知功能的恢復(fù)。然而目前使用的Aldrete評分[2]、麻醉后恢復(fù)評分(PARS)[6]等均更傾向于反映患者的生命體征是否平穩(wěn)，對認知功能是否恢復(fù)并無明確標準。早在20世紀70年代，Korttila[7]即指出，相對于傳統(tǒng)的臨床生命體征，認知功能可更敏感地反映患者在麻醉后的恢復(fù)情況。Willey等[1]對應(yīng)用咪達唑侖和哌替啶行無痛EGD檢查的門診患者的研究發(fā)現(xiàn)，當Aldrete評分達到10分時，患者的認知功能僅恢復(fù)至基線水平的60%～70%； 即使在離院時， 該數(shù)值亦僅達到86.5%，提示患者仍存在明顯的認知功能障礙。

表1 兩組內(nèi)鏡檢查前后認知功能測試結(jié)果比較±s)

表2 無痛EGD組各亞組內(nèi)鏡檢查前后認知功能測試結(jié)果比較±s)

無痛內(nèi)鏡檢查的麻醉方法以及藥物方案和劑量目前已非常成熟。近年來，丙泊酚因誘導(dǎo)速度快、半衰期短、患者恢復(fù)迅速等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于各種門診手術(shù)和無痛內(nèi)鏡檢查[5，8-9]。丙泊酚在無痛內(nèi)鏡檢查中的廣泛應(yīng)用還得益于其呼吸抑制發(fā)生率較低。Padmanabhan等[10]對丙泊酚單獨或與不同藥物[咪達唑侖和(或)芬太尼]配伍實施無痛結(jié)腸鏡檢查后患者早期認知功能的恢復(fù)情況進行了研究，發(fā)現(xiàn)離院時18.5%的患者認知功能尚未恢復(fù)至基線水平，影響程度相當于血液乙醇濃度為0.05%，但單獨使用丙泊酚并不能減少早期認知功能障礙的發(fā)生，咪達唑侖用量大于2 mg可作為術(shù)后早期認知功能障礙的預(yù)警指標。

本研究應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合芬太尼進行無痛EGD檢查，并作無痛EGD與普通EGD的對照以及兩組檢查前后自身對照，普通EGD對照組檢查前后自身對照的目的在于去除內(nèi)鏡檢查對研究結(jié)果可能的干擾(如內(nèi)鏡檢查本身可能壓迫呼吸道，導(dǎo)致低氧等不良事件，進而影響認知功能)，從而更科學地反映麻醉本身對術(shù)后早期認知功能的影響。無痛內(nèi)鏡檢查對患者術(shù)后早期認知功能的影響類型因年齡而異，本研究采用3種試驗進行認知功能測試，更細致且最大化地反映了患者認知功能受影響的類型。NCT-A通常用于輕微肝性腦病的診斷和監(jiān)測，可反映患者大腦功能損傷，因具有操作簡便、無需計算機化、適用人群廣等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于各種麻醉術(shù)對認知功能影響的評估[11-12]。字母/數(shù)字劃消試驗主要反映患者的注意力和察覺能力，被認為是測試無痛內(nèi)鏡檢查后早期認知功能障礙最敏感的試驗之一[1，13]，與患者是否能勝任駕車和從事精密工作密切相關(guān)。Monk等[14]對不同年齡段非心血管手術(shù)患者的研究顯示，術(shù)后認知功能障礙可發(fā)生于任何年齡段，老年人更易發(fā)生術(shù)后遠期認知功能障礙。本研究認知功能測試結(jié)果顯示，青年組和老年組患者在無痛EGD操作后存在不同類型和程度的早期認知功能障礙，青年組檢查前后數(shù)字劃消試驗結(jié)果有顯著差異，表明其存在明顯的注意力和察覺能力障礙，提示無痛內(nèi)鏡操作后不僅老年患者需有家屬陪同，青年患者同樣需有家屬陪同，并應(yīng)禁止駕車和進行危險作業(yè)；老年組NCT-A結(jié)果顯著劣于檢查前，表明其存在輕微大腦功能損傷，反應(yīng)遲鈍，精細操作能力下降；中年組數(shù)字劃消試驗結(jié)果僅較檢查前略有下降，差異無統(tǒng)計學意義，較之青年組，中年組測試時情緒相對穩(wěn)定，且大腦神經(jīng)元受麻醉藥物影響的程度弱于老年組，因此未表現(xiàn)出明顯的認知功能障礙。DST是最常用的測量知覺速度的指標[15]，然而本研究中所有患者的檢查后DST結(jié)果均顯著優(yōu)于檢查前，表明知覺速度不受無痛內(nèi)鏡操作的影響，相反，由于學習效應(yīng)的作用，第二次測試常能取得更高的分值。此外，盡管本研究每次NCT-A測試均采用不同數(shù)字排列，但學習效應(yīng)仍使普通EGD對照組第二次NCT-A測試的完成速度更快；青年人大腦神經(jīng)元相對活躍，學習能力強，因此無痛EGD組青年患者的第二次NCT-A測試完成速度亦顯著加快。

隨著國人生活水平的提高，私家車擁有量日益增多，接受無痛內(nèi)鏡檢查后24 h才能駕車的規(guī)定受到越來越多的質(zhì)疑，給臨床醫(yī)師帶來很大困惑。本研究對所有達到傳統(tǒng)離院標準時認知功能測試結(jié)果仍劣于檢查前的患者于靜息30 min后進行第三次測試，測試結(jié)果均恢復(fù)至或優(yōu)于檢查前水平，表明采用丙泊酚聯(lián)合芬太尼方案的無痛內(nèi)鏡檢查對術(shù)后早期認知功能的影響是一過性的，可通過適當延長離院時間得以恢復(fù)。這一發(fā)現(xiàn)與近年其他學者的研究結(jié)果一致[16-17]，為探索采用丙泊酚方案的無痛內(nèi)鏡檢查后有利于患者認知功能恢復(fù)的離院時間提供了依據(jù)。Riphaus等[16]對接受無痛內(nèi)鏡檢查者的研究顯示，丙泊酚組患者檢查前1 h與檢查后2 h NCT結(jié)果無明顯差異，駕駛模擬器測試亦表明丙泊酚組患者檢查后2 h即可進行慢速駕駛，而咪達唑侖/哌替啶組患者檢查后2 h各項駕駛技能均劣于基線水平。Horiuchi等[17]的研究則于患者接受采用丙泊酚方案的無痛內(nèi)鏡檢查后1 h復(fù)查NCT和駕駛模擬器測試，盡管檢查前后NCT結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義，但均在正常范圍內(nèi)(<40 s)，檢查后1 h駕駛技能亦已恢復(fù)至基線水平。

綜上所述，采用丙泊酚方案的無痛內(nèi)鏡檢查可影響患者的術(shù)后早期認知功能，患者在達到傳統(tǒng)離院標準時仍存在認知功能障礙，青年患者主要表現(xiàn)為注意力和察覺能力下降，老年患者大腦功能輕微損傷，表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，精細操作能力下降，但此種影響是一過性的，可通過適當延長離院時間得以恢復(fù)。應(yīng)進一步開展大樣本隨機對照試驗以研究確定無痛內(nèi)鏡檢查患者的最適離院時間以及多久后方可駕車和進行危險作業(yè)，從而為患者提供更為科學的恢復(fù)指導(dǎo)。

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