黃海輝 吳建國

廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科(517000)

腸易激綜合征(IBS)的患病率在歐美人群中較高，國內(nèi)北京約為7.3%[1]。IBS患者合并抑郁焦慮的發(fā)生率較高，約為24.8%[2]。抑郁焦慮可誘發(fā)和加重IBS患者的軀體癥狀，軀體癥狀的持續(xù)存在又可加重抑郁焦慮，因此，抗抑郁焦慮在IBS的治療中越來越引起重視。本研究通過加用抗焦慮抑郁藥氟哌噻噸美利曲辛片，旨在評估其治療IBS伴抑郁焦慮的療效。

對象與方法

一、研究對象

收集2012年8月-2013年8月廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院門診診治的60例IBS伴抑郁焦慮患者。IBS的診斷均符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，糞便培養(yǎng)和結(jié)腸鏡檢查未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃、腸手術(shù)史；②腸道腫瘤或炎性腸??；③先天性巨結(jié)腸；④糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退；⑤硬皮?。虎薨橛袊?yán)重心、肝、腎功能異常者；⑦兒童、孕婦和哺乳期婦女；⑧患有精神類疾病不能合作者。采用簡單隨機抽樣法將患者分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中男12例，女18例；年齡19～72歲，平均(40.17±2.14)歲；病程1～15年。對照組中男13例，女17例；年齡18～71歲，平均(41.22±2.32)歲；病程1～18年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療過程中未出現(xiàn)違反治療方案、脫落或失訪病例。本研究方案由河源市源城區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，入選者均簽署知情同意書。

二、方法

1. 治療方法：治療前2周和治療期間停用其他IBS治療藥物。對照組：枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(北京韓美藥品有限公司)2粒bid，早晚餐后服用；馬來酸曲美布汀分散片(浙江昂利康制藥有限公司)100 mg tid，飯前服用。治療組：除上述兩種藥物外，加用氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司)1片bid，早餐和中餐后服用。療程均為8周。

2. 抑郁焦慮的評估：治療前后分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)(17項版本)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)行抑郁、焦慮評分。HAMD<7分為無抑郁，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁；HAMA<14分為無焦慮，14～21分為輕度焦慮，22～29分為中度焦慮，>29分為重度焦慮。

3. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考“臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)”[4]，分別對腹痛、腹脹、腹瀉、便秘和排便異常(排便費力、排便不盡或排出困難)等腸道癥狀嚴(yán)重度行評分：0分，無癥狀；1分，經(jīng)提示后可意識到癥狀存在；2分，自覺有癥狀，但不影響工作和生活；3分，自覺癥狀明顯影響工作和生活。對糞便性狀改變行評分，依據(jù)其發(fā)生頻率分為：0分，無；1分，偶爾(<25%)；2分：25%～50%；3分：經(jīng)常(>50%)。

根據(jù)各癥狀治療前后的評分變化分析其改善情況。治愈：癥狀完全消失；顯效：癥狀改善2分或以上；有效：癥狀改善1分；無效：癥狀無改善或加重。有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

癥狀總評分為各單項評分之和，總體療效分析：治愈：癥狀總評分下降>90%；顯效：總評分下降60%～90%；有效：總評分下降<60%但≥30%；無效：總評分下降<30%或出現(xiàn)升高?？傆行?%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、抑郁焦慮改善情況

治療前，治療組21例患者輕度抑郁焦慮，6例中度抑郁焦慮，3例重度抑郁焦慮；治療后，23例無抑郁焦慮，4例輕度抑郁焦慮，2例中度抑郁焦慮，1例重度抑郁焦慮。治療前，對照組22例患者輕度抑郁焦慮，5例中度抑郁焦慮，3例重度抑郁焦慮；治療后僅1例由中度變?yōu)檩p度抑郁焦慮，余無明顯變化。治療組抑郁焦慮改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

二、腸道癥狀改善情況

治療后，治療組和對照組的各項腸道癥狀均明顯改善，其中治療組腹痛、腹瀉的有效率明顯高于對照組(P<0.05)，其余癥狀有效率無明顯差異(P>0.05)(表1)。

治療前，治療組和對照組癥狀總評分無明顯差異(237對233，P>0.05)；治療后，治療組和對照組癥狀總評分較治療前均明顯下降(237對24，P<0.01；233對53，P<0.01)，治療組癥狀總評分又顯著低于對照組(24對53，P<0.01)。治療組的總有效率顯著高于對照組(93.3%對76.7%；χ2=4.45，P=0.032)(表2)。

三、不良反應(yīng)

治療組4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，分別為口干2例，睡眠障礙1例，頭暈1例，發(fā)生率為13.3%；對照組4例發(fā)生不良反應(yīng)，分別為口干2例，心動過速1例，眩暈1例，發(fā)生率為13.3%。不良反應(yīng)癥狀較輕，均未予處理，停藥后自行消失。兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

討 論

IBS的發(fā)病可能涉及遺傳、環(huán)境、社會心理、胃腸感染等因素，可出現(xiàn)胃腸動力、內(nèi)臟敏感性、腦-腸軸調(diào)節(jié)等異常。伴有精神障礙(如抑郁、焦慮等)的患者，應(yīng)激性生活事件?？蓪?dǎo)致癥狀的加重[5]。目前尚缺乏單一藥物或治療方法能有效緩解IBS的所有癥狀，因此，IBS治療應(yīng)遵循個體化的原則，在飲食調(diào)節(jié)和心理行為干預(yù)等基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥。

內(nèi)臟高敏感與心理因素關(guān)系密切， 精神刺激可通過腦-腸軸啟動感覺警報系統(tǒng)，引起IBS 患者腸道動力異常和內(nèi)臟感覺過敏，影響癥狀嚴(yán)重度和對軀體化癥狀的評價[6]。有研究認(rèn)為IBS患者內(nèi)臟高敏感似乎由心理因素決定，而非生理因素[7]。超過50%的IBS患者存在焦慮、抑郁，且與IBS的發(fā)病、癥狀加重有關(guān)[8]。這為氟哌噻噸美利曲辛用于IBS的治療提供了一定的理論依據(jù)?；蛟S能部分解釋本研究治療組IBS患者加用氟哌噻噸美利曲辛后可有效緩解腹痛、腹瀉。但有研究[9]發(fā)現(xiàn)IBS患者內(nèi)臟感覺異常不受心理因素的影響。故上述結(jié)論有待今后進一步研究。

表1 治療后兩組各腸道癥狀療效比較%(n/N)

*與對照組比較，P<0.05

表2 兩組治療療效比較n(%)

*與對照組比較，χ2=4.45，P=0.032

氟哌噻噸美利曲辛片是0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛的合劑。氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量有抗抑郁和抗焦慮作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量具有興奮特性。兩種成分協(xié)同作用，能有效抗抑郁、抗焦慮，改善各系統(tǒng)軀體癥狀。而在不良反應(yīng)上兩種成分有明顯的拮抗效應(yīng)：美利曲辛可降低氟哌噻噸的錐體外系癥狀，氟哌噻噸能減輕美利曲辛的抗膽堿能作用，故心耗氧量異常、心動異常、震顫、視物模糊等不良反應(yīng)較少或程度較輕，患者依從性較高。氟哌噻噸美利曲辛治療IBS的機制可能為：①抑郁焦慮的改善可誘導(dǎo)腸道癥狀緩解；②具有與抗焦慮抑郁作用無關(guān)的止痛作用；③調(diào)節(jié)突觸間隙中與內(nèi)臟、胃腸痛覺有關(guān)的5-羥色胺等介質(zhì)含量。本研究表明，加用氟哌噻噸美利曲辛片不僅能明顯改善患者的抑郁焦慮，還能有效緩解消化道癥狀，尤其是腹痛、腹瀉，且不良反應(yīng)無明顯增加，這與田徐露等[10]的meta分析結(jié)果一致。張春芬[11]認(rèn)為氟哌噻噸美利曲辛能提高IBS患者的生活質(zhì)量。但氟哌噻噸美利曲辛治療IBS的一些相關(guān)問題仍未解決，如何時停藥、如何停藥、長期服藥的安全性、停藥后復(fù)發(fā)情況等。此外，本研究亦未統(tǒng)計治療后腸外軀體癥狀的變化，這些均有待今后進一步探討。

IBS常合并腸道菌群失調(diào)，兩者可互為因果，使用微生態(tài)制劑可改善臨床癥狀[12]?？莶輻U菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊可通過胃酸屏障到達腸道崩解，釋放活菌，在腸道定植和繁殖，提高內(nèi)源性防御屏障的能力，阻止致病菌的入侵和定植，從而糾正腸道菌群失調(diào)，有效緩解便秘、腹瀉等癥狀，長期服用亦無明顯不良反應(yīng)。袁耀宗等[13]認(rèn)為馬來酸曲美布汀可用于治療各亞型IBS患者。由于該藥可雙向調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的胃腸道平滑肌[14]：胃腸蠕動減弱時，作用于腎上腺素能神經(jīng)受體，抑制去甲腎上腺素分泌，從而增加運動節(jié)律；而胃腸蠕動亢進時，主要作用于膽堿能受體，從而緩解亢進狀態(tài)，因此馬來酸曲美布汀能改善各亞型IBS患者的腹脹、腹痛、排便異常等癥狀。本研究證實，上述兩藥聯(lián)用可有效治療IBS；但對照組患者腸道癥狀和抑郁焦慮改善程度較治療組差，可能與上述兩種藥物對抑郁焦慮無直接影響有關(guān)，這也從另一角度提示精神心理因素在IBS發(fā)病中起重要作用。應(yīng)注意的是，HAMD、HAMA評分主觀差異性大，因此在評價前需對患者進行一致性培訓(xùn)以提高準(zhǔn)確度。

綜上所述，在枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊和馬來酸曲美布汀基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片治療IBS伴抑郁焦慮是安全有效的，且依從性高，值得臨床推廣。

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