黃新武

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.20.17

摘 要 目的：探討老年慢性卒中相關(guān)性肺炎（SAP）相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及預(yù)防策略。方法：2009年9月-2012年9月收治老年卒中患者80例，SAP患者40例，為觀察組，對(duì)照組40例，總結(jié)其臨床發(fā)病因素，分析治療效果。結(jié)果：SAP發(fā)生與長(zhǎng)期臥床，吞咽困難，高血壓、糖尿病病史，意識(shí)障礙，氣管切開，日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定<60分，鼻胃管，營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥等相關(guān)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組治療結(jié)果比較，觀察組死亡率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年慢性SPA危險(xiǎn)因素較多，多種危險(xiǎn)因素共同存在，早期識(shí)別，正確診斷，及早干預(yù)治療，降低慢性SAP的發(fā)生率與病死率。

關(guān)鍵詞 老年慢性 卒中 肺炎

Clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia

Huang Xinwu

Zhangji Coal Mine Hospital of Xuzhou Mining Group Limited Company，Jiangsu 221006

Abstract Objective：To explore the related risk factors，clinical characteristics and prevention strategies of elderly chronic stroke associated pneumonia（SAP）.Methods：80 elderly cases with stroke were selected from September 2009 to September 2012.40 cases with SAP were as the observation group.40 cases were the control group.The clinical risk factors were summarized.The treatment effects were analyzed.Results：The occurrence of SAP had the correlation with long-term bedridden，dysphagia，hypertension，diabetes，disturbance of consciousness，tracheotomy，ability of daily life（ADL） reform Barthel index score standard<60 scored，nasogastric tube，malnutrition hypoproteinemia and so on.There was significant difference compared with the control group（P<0.05）.Compared the treatment outcome of the two groups，the mortality rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Elderly chronic SPA has many risk factors，and a variety of risk factors exist together.Early identification，early diagnosis，intervention treatment as soon as possible can reduce the incidence rate and mortality of chronic SAP.

Key words Elderly chronic；Stroke；Pneumonia

目前，隨著社會(huì)老齡化步伐加快，腦血管疾病已成為威脅人類健康的三大主要疾病之一。在臨床的老年慢性疾病中，老年慢性卒中是其中比較常見的一種，肺部感染是老年腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者病情加重和死亡的重要原因。2003年德國(guó)學(xué)者HILKER將這種肺炎命名為卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）[1]，引起臨床醫(yī)務(wù)人員的極大關(guān)注和重視。本文對(duì)老年卒中相關(guān)性肺炎病情特點(diǎn)進(jìn)行探討分析，對(duì)SPA預(yù)防和治療提供幫助。

資料與方法

2009年9月-2012年9月收治卒中患者80例，年齡>60歲，病程>180天，符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；SAP符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)病變，同時(shí)合并>2個(gè)臨床感染癥狀：①出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫≥38℃；②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀或原有癥狀加重；③外周血白細(xì)胞≥10×109/L，或<4×109/L；④肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；⑤同時(shí)排除與肺炎臨床表現(xiàn)相似的疾病，如肺結(jié)核、肺不張、肺水腫、非感染性肺間質(zhì)病等。把SAP患者40例設(shè)為觀察組，男26例，女14例，年齡60～98歲，缺血性卒中22例，出血性卒中18例。對(duì)照組40例，男24例，女16例，年齡60～85歲，缺血性卒中21例，出血性卒中19例。兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)成比，見表1。

方法：一旦臨床上懷疑SAP的患者，立即調(diào)整治療方案，采用綜合治療措施，合理使用抗生素，積極控制感染，消除誘發(fā)因素，退熱，祛痰，降壓、調(diào)節(jié)血糖，合理使用胰島素，糾正水電解質(zhì)紊亂，監(jiān)控心肺腎功能，治療基礎(chǔ)病。

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長(zhǎng)期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識(shí)障礙、氣管切開、ADL評(píng)分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

討 論

通過(guò)觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點(diǎn)：①長(zhǎng)期臥床的發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細(xì)菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標(biāo)上適當(dāng)放寬，血壓血糖不能達(dá)標(biāo)，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准?xì)胞的吞噬功能起到抑制作用，對(duì)抗體的形成產(chǎn)生影響，從而降低機(jī)體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導(dǎo)致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對(duì)細(xì)菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進(jìn)食，或有意識(shí)障礙的患者，為保證患者的營(yíng)養(yǎng)，通常放置鼻飼管進(jìn)行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對(duì)急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進(jìn)食，達(dá)到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，鼻胃管需要長(zhǎng)期放置，才能保證患者的營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與較長(zhǎng)的住院時(shí)間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對(duì)正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對(duì)食管下端括約肌產(chǎn)生擴(kuò)張作用，導(dǎo)致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對(duì)關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對(duì)咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對(duì)口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導(dǎo)致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導(dǎo)致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機(jī)體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機(jī)體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復(fù)吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護(hù)理人員或醫(yī)護(hù)人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長(zhǎng)，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復(fù)使用抗菌藥物，從而導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過(guò)對(duì)廣譜抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行限制，從而起到預(yù)防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國(guó)醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對(duì)SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強(qiáng)呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導(dǎo)致痰液無(wú)法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細(xì)菌的大量繁殖，從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時(shí)吸出，仰臥位的誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對(duì)伴有意識(shí)障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對(duì)半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對(duì)較少。早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)、篩查和康復(fù)，對(duì)于意識(shí)清楚且能配合的患者，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可以達(dá)到縮短插管時(shí)間的效果，早期康復(fù)訓(xùn)練能減少臥床時(shí)間，是預(yù)防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長(zhǎng)度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時(shí)進(jìn)行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進(jìn)行持續(xù)少量喂飼，嚴(yán)格控制每餐進(jìn)食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對(duì)于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護(hù)理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進(jìn)流質(zhì)后半小時(shí)，是預(yù)防SAP切實(shí)有效的措施。④對(duì)卒中后氣管切開伴意識(shí)障礙患者，加強(qiáng)氣道的管理，定期對(duì)氣管套管清理消毒，及時(shí)吸痰，氣道濕化護(hù)理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時(shí)，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時(shí)解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強(qiáng)偏癱肢體功能訓(xùn)練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長(zhǎng)，6個(gè)月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險(xiǎn)因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識(shí)障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來(lái)軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動(dòng)能力的喪失，使患者的社會(huì)功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時(shí)也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險(xiǎn)因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對(duì)高危因素早期識(shí)別，正確診斷，及早積極干預(yù)綜合治療，個(gè)體化治療，從軀體上、心理上、社會(huì)上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實(shí)有效措施。

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結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長(zhǎng)期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識(shí)障礙、氣管切開、ADL評(píng)分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

討 論

通過(guò)觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點(diǎn)：①長(zhǎng)期臥床的發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細(xì)菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標(biāo)上適當(dāng)放寬，血壓血糖不能達(dá)標(biāo)，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准?xì)胞的吞噬功能起到抑制作用，對(duì)抗體的形成產(chǎn)生影響，從而降低機(jī)體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導(dǎo)致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對(duì)細(xì)菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進(jìn)食，或有意識(shí)障礙的患者，為保證患者的營(yíng)養(yǎng)，通常放置鼻飼管進(jìn)行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對(duì)急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進(jìn)食，達(dá)到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，鼻胃管需要長(zhǎng)期放置，才能保證患者的營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與較長(zhǎng)的住院時(shí)間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對(duì)正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對(duì)食管下端括約肌產(chǎn)生擴(kuò)張作用，導(dǎo)致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對(duì)關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對(duì)咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對(duì)口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導(dǎo)致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導(dǎo)致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機(jī)體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機(jī)體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復(fù)吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護(hù)理人員或醫(yī)護(hù)人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長(zhǎng)，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復(fù)使用抗菌藥物，從而導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過(guò)對(duì)廣譜抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行限制，從而起到預(yù)防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國(guó)醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對(duì)SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強(qiáng)呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導(dǎo)致痰液無(wú)法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細(xì)菌的大量繁殖，從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時(shí)吸出，仰臥位的誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對(duì)伴有意識(shí)障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對(duì)半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對(duì)較少。早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)、篩查和康復(fù)，對(duì)于意識(shí)清楚且能配合的患者，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可以達(dá)到縮短插管時(shí)間的效果，早期康復(fù)訓(xùn)練能減少臥床時(shí)間，是預(yù)防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長(zhǎng)度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時(shí)進(jìn)行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進(jìn)行持續(xù)少量喂飼，嚴(yán)格控制每餐進(jìn)食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對(duì)于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護(hù)理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進(jìn)流質(zhì)后半小時(shí)，是預(yù)防SAP切實(shí)有效的措施。④對(duì)卒中后氣管切開伴意識(shí)障礙患者，加強(qiáng)氣道的管理，定期對(duì)氣管套管清理消毒，及時(shí)吸痰，氣道濕化護(hù)理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時(shí)，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時(shí)解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強(qiáng)偏癱肢體功能訓(xùn)練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長(zhǎng)，6個(gè)月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險(xiǎn)因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識(shí)障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來(lái)軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動(dòng)能力的喪失，使患者的社會(huì)功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時(shí)也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險(xiǎn)因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對(duì)高危因素早期識(shí)別，正確診斷，及早積極干預(yù)綜合治療，個(gè)體化治療，從軀體上、心理上、社會(huì)上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實(shí)有效措施。

參考文獻(xiàn)

[1] Hilker R，poetterc，F(xiàn)indeisen N，et a1.Nosccomia pneumonia after acute stroke：implications forneurolagjcal intensive cBre mendieine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981.

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[3] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49（12）：1075-1078.

[4] Finucane TE，ByriumJP.Useoftubefeedingtoprevent aspira2 tionpneumonia[J].Lancet，1996，348（9039）：1421-1424.

[5] Dennis MS，Lewis SC，Warlow C，et al.Effect of timingand method of enteral tube feeding for dysphagicstroke patients（FOOD）[J].amulticentre randomised controlledt，2005，365（9461）：764-772.

[6] 呂一欣，任南，吳安華，等.腦卒中患者醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎危險(xiǎn)因素探討[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（4）：258-260.

[7] 王建華.重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染分析及護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜，2003，32（4）：412.

結(jié) 果

兩組治療結(jié)果比較，見表2。

觀察組長(zhǎng)期期臥床，吞咽功能障礙、糖尿病、鼻胃管、高血壓、冠心病、意識(shí)障礙、氣管切開、ADL評(píng)分<60的患者是老年慢性SAP的高危因素，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。慢性老年SPA病死率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

討 論

通過(guò)觀察研究慢性老年卒中SAP有以下臨床特點(diǎn)：①長(zhǎng)期臥床的發(fā)病率高，反復(fù)發(fā)作。卒中患者多因肢體癱瘓臥床而引起排痰不暢，氣管內(nèi)分泌物因重力作用淤滯墜積于肺底，細(xì)菌容易繁殖引起SAP。②卒中后吞咽功能障礙：有的是高齡生理性吞咽功能減退，在進(jìn)食或飲水時(shí)發(fā)生嗆咳導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。③合并高血壓、糖尿病者，因大多屬于老年高齡患者，在血壓血糖控制指標(biāo)上適當(dāng)放寬，血壓血糖不能達(dá)標(biāo)，血管壁損傷，血管壁血栓形成，卒中反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重。升高的血糖水平能夠?qū)Π准?xì)胞的吞噬功能起到抑制作用，對(duì)抗體的形成產(chǎn)生影響，從而降低機(jī)體的免疫功能；糖尿病容易引發(fā)肺部微血管發(fā)生病變，從而造成肺功能下降，導(dǎo)致呼吸道的免疫功能發(fā)生缺陷，從而對(duì)細(xì)菌的殺滅和清除產(chǎn)生不利的影響；而且，升高的血糖水平能夠促進(jìn)細(xì)菌生長(zhǎng)，從而顯著升高肺炎的發(fā)生率。④鼻飼管卒中后患者因吞咽功能障礙不能進(jìn)食，或有意識(shí)障礙的患者，為保證患者的營(yíng)養(yǎng)，通常放置鼻飼管進(jìn)行流質(zhì)飲食喂養(yǎng)，對(duì)急性腦卒中患者經(jīng)積極治療后神經(jīng)功能癥狀的改善可以將鼻飼管拔掉，經(jīng)口進(jìn)食，達(dá)到生理狀態(tài)。老年慢性卒中患者因神經(jīng)功能恢復(fù)較慢，鼻胃管需要長(zhǎng)期放置，才能保證患者的營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在卒中組患者中，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與較長(zhǎng)的住院時(shí)間具有相關(guān)性。采用鼻胃管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），更加容易引發(fā)患者發(fā)生誤吸[4-5]。鼻胃管留置在患者的鼻咽腔及食管內(nèi)，對(duì)正常的消化道生理環(huán)境產(chǎn)生一定的破壞作用，產(chǎn)生以下改變：鼻胃管對(duì)食管下端括約肌產(chǎn)生擴(kuò)張作用，導(dǎo)致食管下括約肌發(fā)生功能障礙，食管處于相對(duì)關(guān)閉不全的位置，增加胃內(nèi)食物反流，容易發(fā)生誤吸入肺。對(duì)咽反射產(chǎn)生減弱的作用。對(duì)口腔及呼吸道分泌物具有刺激的作用，導(dǎo)致分泌增多。鼻胃管的直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用也越大，從而大大增加了反流，從而導(dǎo)致患者更容易發(fā)生誤吸。⑤營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥：慢性腦卒中后伴意識(shí)障礙或吞咽功能障礙，攝取食物慢而少，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少不能滿足機(jī)體的需要，低蛋白血癥的發(fā)生率較高，機(jī)體免疫能力下降，容易發(fā)生水腫，并發(fā)肺部感染。⑥氣管切開：屬于侵襲性操作，氣道與外界開放，反復(fù)吸痰，室內(nèi)空氣質(zhì)量，護(hù)理人員或醫(yī)護(hù)人員之間容易發(fā)生交叉感染，增加了SAP的發(fā)病率。⑦老年慢性卒中后日常生活能力（ADL）改良Barthel指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定滿分100分，<60分的慢性卒中患者SAP的發(fā)病率明顯增加。⑧醫(yī)源性因素，慢性老年卒中患者病程長(zhǎng)，大多數(shù)有廣譜抗菌藥物的使用史，有的患者由于反復(fù)使用抗菌藥物，從而導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)菌耐藥性大大增加，是醫(yī)院感染九大因素中最主要的原因。目前研究顯示，可以通過(guò)對(duì)廣譜抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行限制，從而起到預(yù)防控制SAP的作用[6]。廣譜抗菌藥物的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致體內(nèi)免疫功能的下降，故醫(yī)院內(nèi)的呼吸系統(tǒng)感染位于我國(guó)醫(yī)院感染的首位[7]。

防治策略：目前防治SAP需綜合治療，多管齊下。在臨床工作中，許多方法對(duì)SAP的防治有所幫助，如翻身拍背、加強(qiáng)呼吸道及口腔分泌物的引流、防止通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的操作引起交叉感染等。根據(jù)以上SAP的特殊性，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①卒中患者多肢體癱瘓臥床，從而導(dǎo)致痰液無(wú)法順暢排出，氣管內(nèi)分泌物由于受到重力的作用，在肺底淤滯墜積，容易發(fā)生細(xì)菌的大量繁殖，從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。需要定期翻身拍背，拍背后有痰者及時(shí)吸出，仰臥位的誤吸風(fēng)險(xiǎn)顯著高于半臥位或側(cè)臥位，對(duì)伴有意識(shí)障礙者采用側(cè)臥體位有利于痰液的排出。②早期處理吞咽障礙：觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)飲水或稀流質(zhì)容易發(fā)生嗆咳，對(duì)半流質(zhì)食物發(fā)生嗆咳相對(duì)較少。早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)價(jià)、篩查和康復(fù)，對(duì)于意識(shí)清楚且能配合的患者，進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可以達(dá)到縮短插管時(shí)間的效果，早期康復(fù)訓(xùn)練能減少臥床時(shí)間，是預(yù)防感染的有效措施。③正確喂養(yǎng)：許多卒中患者病情較重，不能自主進(jìn)食，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，使免疫力下降，故放置喂養(yǎng)管是必不可少的手段，正確鼻飼，避免誤吸。需要留置鼻飼管的患者，應(yīng)注意經(jīng)常檢查鼻胃管的長(zhǎng)度，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，鼻胃管向外脫出，此時(shí)進(jìn)行流質(zhì)極易發(fā)生嗆咳誤吸，特別要注意，應(yīng)用小口徑鼻飼管進(jìn)行持續(xù)少量喂飼，嚴(yán)格控制每餐進(jìn)食量（<300 ml），應(yīng)少量多餐。鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～45°，餐后30分鐘內(nèi)避免翻身和吸痰。對(duì)于放置鼻胃管卒中患者要定期做口腔護(hù)理，我院通常用生理鹽水，2次/日，進(jìn)流質(zhì)后半小時(shí)，是預(yù)防SAP切實(shí)有效的措施。④對(duì)卒中后氣管切開伴意識(shí)障礙患者，加強(qiáng)氣道的管理，定期對(duì)氣管套管清理消毒，及時(shí)吸痰，氣道濕化護(hù)理，通常用0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素80 000 U，嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理人員經(jīng)常洗手，盡量避免交叉感染。⑥SAP的抗菌素治療：在體溫>38℃時(shí)，一旦臨床上懷疑卒中相關(guān)肺炎，應(yīng)該經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療。初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇應(yīng)該考慮到藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動(dòng)力學(xué)以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)等因素。通常選擇靜脈給藥，一般選擇舒巴坦制劑+喹諾酮類合用，一旦臨床癥狀改善且胃腸道功能正常即改為口服制劑。⑥基礎(chǔ)治療：在吸氧，吸痰，止咳化痰必要時(shí)解痙平喘，控制血壓，降糖基礎(chǔ)上，我院最常用的是加強(qiáng)偏癱肢體功能訓(xùn)練，翻身拍背加鹽酸氨溴素氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療，取得明顯效果。

老年慢性卒中患者病史一般都較長(zhǎng)，6個(gè)月～15年，年齡越大，發(fā)病率較高，老年慢性SAP危險(xiǎn)因素較多，既有外源性因素，也有內(nèi)源性因素，卒中后神經(jīng)功能缺失后遺留后遺癥，如意識(shí)障礙、吞咽障礙、半身不遂后臥床，生活自理能力大部分喪失，需要人照顧。不但給患者帶來(lái)軀體上的殘疾，造成不同程度的日常生活能力下降和勞動(dòng)能力的喪失，使患者的社會(huì)功能喪失，還存在不同的心理障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。SPA是腦卒中患者最常見的一種合并癥，同時(shí)也是加重患者病情甚至引起患者死亡的重要原因，SAP的發(fā)生大多數(shù)是多種危險(xiǎn)因素共同存在，在SAP發(fā)生率、病死率較高。對(duì)高危因素早期識(shí)別，正確診斷，及早積極干預(yù)綜合治療，個(gè)體化治療，從軀體上、心理上、社會(huì)上綜合治療是減低SAP的發(fā)生率、病死率切實(shí)有效措施。

參考文獻(xiàn)

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[7] 王建華.重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)院感染分析及護(hù)理[J].山西醫(yī)藥雜，2003，32（4）：412.