孟凡冬 李文燕 周巧直 吳詠冬 冀 明 張澍田

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 北京市消化疾病中心(100050)

賁門(mén)失弛緩癥是一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要特點(diǎn)為下食管括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障礙，食管體部正常蠕動(dòng)消失，代之以同步收縮或無(wú)效收縮，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、反流、胸部疼痛等癥狀。高分辨率測(cè)壓(high-resolution manometry, HRM)是一項(xiàng)評(píng)估食管動(dòng)力的新技術(shù)，與傳統(tǒng)測(cè)壓相比，其測(cè)壓通道更多，排列更密集，可顯示食管全段、部分咽部以及胃內(nèi)壓力。配合其“時(shí)空?qǐng)D”圖像顯示模式，可提供比傳統(tǒng)測(cè)壓更全面、細(xì)致、準(zhǔn)確的結(jié)果[1]。芝加哥標(biāo)準(zhǔn)是目前HRM領(lǐng)域最具影響力的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在其最新分類(lèi)中將賁門(mén)失弛緩癥分為3個(gè)亞型[2]，Ⅰ型表現(xiàn)為食管無(wú)效動(dòng)力；Ⅱ型表現(xiàn)為食管體部失蠕動(dòng)，但有間歇性食管增壓；Ⅲ型表現(xiàn)為食管體部痙攣收縮。不同亞型的賁門(mén)失弛緩癥患者具有不同的臨床特點(diǎn)。本研究旨在應(yīng)用芝加哥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)我院未經(jīng)治療的初診賁門(mén)失弛緩癥患者的臨床和食管動(dòng)力學(xué)特征。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

納入2012年1月-2014年4月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化科收治的賁門(mén)失弛緩癥患者33例，25例為未經(jīng)治療的初診患者，8例因曾行賁門(mén)球囊擴(kuò)張、肉毒堿注射或Heller括約肌切開(kāi)術(shù)治療剔除研究。25例患者中男11例，女14例，年齡15～70歲，平均(44.30±15.60)歲；病程1～10年，平均(2.40±2.02)年。所有患者均經(jīng)食管X線鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查診斷為賁門(mén)失弛緩癥，以胸部增強(qiáng)CT除外食管外病變。

二、研究方法

回顧性分析25例患者的臨床癥狀(吞咽困難、胸痛、反流)、內(nèi)鏡、食管X線鋇餐造影表現(xiàn)以及HRM數(shù)據(jù)。

三、HRM

食管測(cè)壓采用36通道高分辨率固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)(Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA，USA)，導(dǎo)管外徑為4.2 mm。禁食至少8 h后，受試者采取左側(cè)臥位接受測(cè)壓。將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，當(dāng)部分咽部、上食管括約肌(upper esophageal sphincter, UES)、食管體部、LES以及部分胃內(nèi)壓力全部顯示時(shí)(胃內(nèi)至少3個(gè)測(cè)壓通道)，將導(dǎo)管固定于鼻翼處。測(cè)壓內(nèi)容包括5 min靜息壓力(UES靜息壓、LES靜息壓)，5 mL水吞咽10次。采集的數(shù)據(jù)用ManoviewTM分析軟件分析，包括：①形態(tài)學(xué)參數(shù)：UES和LES的壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)位置、食管胃交界處(esophagogastric junction, EGJ)、LES長(zhǎng)度、LES腹內(nèi)段長(zhǎng)度；②LES松弛參數(shù)：完整松弛壓(integrated relaxation pressure, IRP)；③食管體部蠕動(dòng)參數(shù)；④多次吞咽：完成1次吞咽過(guò)程中，UES開(kāi)放2次或多次，每次UES的開(kāi)放均伴隨咽部收縮，并且每2次UES開(kāi)放的間隔時(shí)間小于5 s[3](圖1A)；⑤吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻?，表現(xiàn)為短暫的UES開(kāi)放，食管內(nèi)壓力降低[4](圖1B)。根據(jù)芝加哥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[2]，將患者分為3個(gè)亞型。Ⅰ型(經(jīng)典型)：平均IRP≥15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，20 mm Hg等壓線水平，100%吞咽為無(wú)蠕動(dòng)。Ⅱ型(食管增壓型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕動(dòng)消失，全段食管增壓吞咽>20%。Ⅲ型(痙攣型)：平均IRP≥15 mm Hg，正常蠕動(dòng)消失，節(jié)段性遠(yuǎn)端食管收縮或痙攣性收縮>20%[2](圖2)。

A：多次吞咽：完成1次吞咽過(guò)程中，UES開(kāi)放2次或多次，每次UES的開(kāi)放均伴隨咽部收縮，并且每2次UES開(kāi)放的間隔時(shí)間小于5 s；B：吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻?，表現(xiàn)為短暫的UES開(kāi)放，食管內(nèi)壓力降低

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、賁門(mén)失弛緩癥分型和臨床特點(diǎn)

根據(jù)芝加哥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，25例患者中Ⅰ型5例(20.0%)，平均年齡(42.30±15.12)歲；Ⅱ型15例(60.0%)，平均年齡(44.40±16.34)歲；Ⅲ型5例(20.0%)，平均年齡(45.40±17.06)歲。3種亞型患者的年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。25例患者均有吞咽困難，4例(26.7%)Ⅱ型患者表現(xiàn)為胸痛。反流的發(fā)生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分別為60.0%(3/5)、53.3%(8/15)、20.0%(1/5)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.36)。

二、內(nèi)鏡和食管X線鋇餐造影

內(nèi)鏡和食管X線鋇餐造影顯示，食管擴(kuò)張的發(fā)生率在Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者中分別為60.0%(3/5)、73.3%(11/15)、20.0%(1/5)，盡管食管擴(kuò)張?jiān)冖裥秃廷蛐突颊咧械陌l(fā)生率高于Ⅲ型患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)。超聲內(nèi)鏡下25例患者均可見(jiàn)食管固有肌層增厚。

三、UES和LES相關(guān)參數(shù)

LES長(zhǎng)度、LES腹內(nèi)段長(zhǎng)度、LES靜息壓、UES靜息壓、IRP在3種亞型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

四、多次吞咽和吞咽間歇“食管?chē)啔狻?/h3>

本組患者中，多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻钡陌l(fā)生率分別為32.0%(8/25)和24.0%(6/25)，多次吞咽的發(fā)生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分別為40.0%(2/5)、33.3%(5/15)、20.0%(1/5)；吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻卑l(fā)生率在 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 型中分別為20.0%(1/5)、26.7%(4/15)、20.0%(1/5)，3種亞型間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

賁門(mén)失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉病變，其發(fā)生與病毒感染和遺傳等所致的自身免疫反應(yīng)相關(guān)[5-6]。由于缺乏疾病特異的生物學(xué)標(biāo)志，本病主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、食管X線鋇餐造影、內(nèi)鏡檢查和食管測(cè)壓檢查確診。其中，X線和內(nèi)鏡檢查主要在于排除炎癥或腫瘤引起的食管狹窄，對(duì)診斷賁門(mén)失弛緩癥有一定的局限性，而食管測(cè)壓對(duì)診斷該病較為特異。HRM和不斷完善的芝加哥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高了對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。本研究中，Ⅱ型賁門(mén)失弛緩癥患者的比例較Ⅰ型和Ⅲ型高，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,7]。3種亞型患者均有吞咽困難，26.7%(4/15)的Ⅱ型患者表現(xiàn)為胸痛，提示胸痛可能由食管痙攣引起，Ⅲ型患者無(wú)胸痛表現(xiàn)，可能與本研究中該類(lèi)型樣本量小有關(guān)。本組患者中盡管Ⅰ型例數(shù)較少，但反流的發(fā)生情況在Ⅰ型中較多見(jiàn)60.0%(3/5)，推測(cè)可能是因?yàn)棰裥突颊呤彻軘U(kuò)張較另外2種亞型更為嚴(yán)重。雖然，3種亞型均有LES松弛障礙和食管體部正常蠕動(dòng)消失，但病理生理狀況不同。有學(xué)者[8]推測(cè)3種不同亞型可能代表疾病自然病程的不同階段。Jung等[9]的研究報(bào)道，與Ⅰ型和Ⅲ型相比，Ⅱ 型賁門(mén)失弛緩癥患者存在更高的LES靜息壓和IRP，且Ⅰ型賁門(mén)失弛緩癥患者中LES靜息壓和IRP高的患者年齡偏大。推測(cè) Ⅰ 型賁門(mén)失弛緩癥可能是由于Ⅱ型賁門(mén)失弛緩癥經(jīng)歷長(zhǎng)期食管排空障礙發(fā)展所致。然而，也有學(xué)者持不同觀點(diǎn)，Salvador等[10]的研究顯示Ⅰ型賁門(mén)失弛緩癥患者年齡較其他2種亞型年輕。然而，本組資料中，3種不同亞型的患者在年齡分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。此外，本研究顯示，LES腹內(nèi)段長(zhǎng)度在3種亞型中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LES靜息壓和IRP在Ⅲ型患者中高于Ⅰ、Ⅱ型，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未發(fā)現(xiàn)LES功能障礙在不同亞型中存在差異。因此推測(cè)，3種亞型可能代表不同的病理生理狀況，而不同亞型是否代表疾病自然病程的不同階段還需長(zhǎng)期隨訪研究評(píng)價(jià)。

A：Ⅰ型(經(jīng)典型)；B：Ⅱ型(食管增壓型)；C：Ⅲ型(痙攣型)

表1 不同亞型賁門(mén)失弛緩癥患者食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻背０l(fā)生于賁門(mén)失弛緩癥患者。推測(cè)UES開(kāi)放可能是為了克服LES松弛障礙、維持食管“通暢”的一種代償機(jī)制[3]。本研究中，多次吞咽和吞咽間歇出現(xiàn)“食管?chē)啔狻钡陌l(fā)生率分別為32.0%和24.0%，3種亞型間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Roman等[3]的報(bào)道一致。

綜上所述，HRM和不斷完善的芝加哥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高了我們對(duì)賁門(mén)失弛緩癥的認(rèn)識(shí)。本研究顯示Ⅱ型賁門(mén)失弛緩癥患者較Ⅰ型和Ⅲ型比例更高，但還需大樣本、前瞻性的臨床研究和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步評(píng)價(jià)賁門(mén)失弛緩癥患者HRM芝加哥分類(lèi)的臨床意義。

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