李方+井淼+孫春濤

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.21.5

摘 要 目的：探討嬰幼兒感染產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌的分布特點(diǎn)及藥敏情況，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物治療。方法：2011年12月-2013年12月送檢的痰、血液、腦脊液等標(biāo)本進(jìn)行一般細(xì)菌培養(yǎng)，血液注入小兒中和抗生素血培養(yǎng)瓶，放置BacT/ALERT3D血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，用法國生物梅里埃系統(tǒng)鑒定細(xì)菌，以K-B法進(jìn)行藥敏分析。結(jié)果：共檢出大腸埃希菌120株，其中有49株產(chǎn)ESBLs（40.83%），其中2012年檢出大腸埃希菌52株，有13株產(chǎn)ESBLs（25.0%）；2013年檢出大腸埃希菌68株，有36株產(chǎn)ESBLs（52.94%）。118株分離自呼吸道標(biāo)本（98.33%），2株分離自血液（1.67%）。49株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類100%耐藥，對氨芐西林/舒巴坦和替卡西林/克拉維酸的不敏感率分別為73.6%和42.3%；對哌拉西林/他唑巴坦20.6%中度敏感，79.4%敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦高度敏感，敏感率86.32%。未出現(xiàn)耐亞胺培南或美洛培南菌株。結(jié)論：新生兒感染大腸埃希菌以呼吸道標(biāo)本檢出最多，ESBLs陽性率2013年比2012年有明顯升高趨勢，對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，多重耐藥現(xiàn)象不容樂觀，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，避免誘導(dǎo)型耐藥菌株的產(chǎn)生。

關(guān)鍵詞 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 嬰幼兒 大腸埃希菌 感染

Drug sensitivity analysis of production of extended spectrum beta lactamase in escherichia coli in 120 cases

Li Fang，Jing Miao，Sun Chuntao

Clinical Laboratory，the Maternal and Child Health Hospital of the Ningxia Hui Autonomous Region（Yinchuan City，Ningxia） 750004

Abstract Objective：To investigate the distribution and drug resistance situation of production of extended spectrum beta lactamase（ESBLs） in escherichia coli infection in infants and young children，to guide the clinical rational use of antimicrobial drugs.Methods：Sputum，blood，cerebrospinal fluid and other specimens from December 2011 to December 2013 underwent general bacterial culture，blood was injected in antibiotics and blood culture bottle.The blood was placed in the BacT/ALERT3D blood culture for culture.Bacteria were identified by the French bioMerieux system.We conducted sensitivity analysis using K-B method.Results：There were 120 strains of escherichia coli，including 49 ESBLs producing strains（40.83%）.In 2012，there were 52 strains of escherichia coli，including 13 ESBLs producing strains（25%）.In 2013，there were 68 strains of escherichia coli，including 36 ESBLs producing strains（52.94%）.118 strains were isolated from respiratory tract（98.33%），and 2 strains were isolates from blood （1.67%）.49 ESBLs producing strains of escherichia coli were 100% resistant to penicillins，cephalosporins，and not sensitive rate for ampicillin/subatan and ticarcillin/clavulanic acid was respectively 73.6% and 42.3%.It was the moderately sensitive of 20.6% to piperacillin/tazobactam，and sensitivity was 79.4%.It was highly sensitive to Cefoperazone/sulbactam，sensitive rate was 86.32%.There was no resistance to imipenem or meropenem strains.Conclusion：Detection in respiratory specimens is the most.Compared with 2012，the positive rate of ESBLs is significantly increased in 2013.It has a serious resistance to beta lactam antibiotics.The phenomenon of multiple drug resistance is not optimistic.In clinic，we should select antibiotics reasonably according to the results of drug sensitive test in order to avoid induced resistant strains.

Key words Extended spectrum beta lactamases；Nurseling；Escherichia coli；Infection

大腸埃希菌（ECO）是存在于自然界最廣泛的條件致病菌，該菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），該酶通過水解頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)而對這些藥物產(chǎn)生耐藥。近年來，對大腸埃希菌耐藥性的研究發(fā)現(xiàn)，該菌在新生兒感染中耐藥性發(fā)展較快，以對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥性上升最為顯著，且呈多重耐藥趨勢[1]。而目前臨床使用抗菌藥物不規(guī)范的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，掌握藥敏規(guī)律是控制感染的關(guān)鍵[2]。因此，探尋新生兒感染大腸埃希菌的分布特點(diǎn)和耐藥性規(guī)律，切實(shí)貫徹衛(wèi)生部2012年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物很有必要?，F(xiàn)將分離自新生兒的120株大腸埃希菌中49株產(chǎn)ESBLs菌株的藥敏結(jié)果分析報(bào)告如下。

資料與方法

材料：①菌株來源：我院兒科病區(qū)2011年12月-2013年12月送檢的痰、血液、腦脊液、胃液標(biāo)本經(jīng)分離培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌120株，其中產(chǎn)ESBLs菌株有49株。②一次性培養(yǎng)皿與藥敏紙片：哥倫比亞血平板、嗜血桿菌巧克力平板、M-H平板為鄭州安圖產(chǎn)品，藥敏紙片為英國OXOID公司產(chǎn)品。③質(zhì)控菌株：E.coli ATCC25922，K.pneumoniae ATCC700603。

方法：①采樣、培養(yǎng)方法：拍背后以壓舌板暴露咽部用無菌吸管取痰或氣管插管取痰后，接種哥倫比亞血平板和嗜血桿菌巧克力平板，置二氧化碳培養(yǎng)箱（含5%CO2）培養(yǎng)24～48小時(shí)。無菌操作抽取靜脈血1～3 ml注入小兒中和抗生素血培養(yǎng)瓶，放置BacT/ALERT3D血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，陽性瓶轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板和嗜血桿菌巧克力平板。②鑒定方法：所有菌株的分離鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，大部分菌株采用泰康生物科技公司生產(chǎn)的細(xì)菌生化鑒別試劑進(jìn)行鑒定，必要時(shí)采用法國生物梅里埃公司ATB Expression細(xì)菌鑒定儀確認(rèn)。③藥敏試驗(yàn)：按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（CLSI）推薦的K-B紙片法進(jìn)行測定，按2012年標(biāo)準(zhǔn)判讀[3]。④ESBLs檢測：按CLSI推薦的雙紙片法確證試驗(yàn)測定ESBLs。⑤數(shù)據(jù)分析：數(shù)據(jù)分析采用WHONET 5.6軟件。

結(jié) 果

病原菌株分布情況：2011年12月-2013年12月兒科檢出大腸埃希菌120株，其中有49株產(chǎn)ESBLs（40.83%）。其中2012年檢出大腸埃希菌52株，有13株產(chǎn)ESBLs（25.0%）；2013年檢出大腸埃希菌68株，有36株產(chǎn)ESBLs（52.94%）。標(biāo)本分布：118株分離自呼吸道標(biāo)本（98.33%），49株產(chǎn)ESBLs（41.53%），2株分離自血液（1.67%），均不產(chǎn)ESBLs。

49株產(chǎn)ESBLs菌株藥敏情況分析：49株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟均100%耐藥；對慶大霉素和復(fù)方新諾明耐藥率較高，分別為73.5%和86.8%；對氨芐西林/舒巴坦和替卡西林/克拉維酸的不敏感率分別為73.6%和42.3%；對哌拉西林/他唑巴坦20.6%中度敏感，79.4%敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦高度敏感，敏感率86.32%；未出現(xiàn)耐亞胺培南或美洛培南菌株，見表1。

討 論

在發(fā)達(dá)國家，隨著對高危人群篩查并進(jìn)行產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防，B族鏈球菌發(fā)病率有逐年降低趨勢，而大腸埃希菌仍占據(jù)重要位置[4]。嬰幼兒特異性和非特異性免疫功能均較差，容易由細(xì)菌感染造成嬰幼兒肺炎、嬰幼兒敗血癥或腦膜炎等，是造成嬰幼兒期死亡的主要原因。特別是新生兒呼吸道免疫系統(tǒng)不健全，抵抗力較弱，發(fā)生大腸埃希菌侵入并感染呼吸道的概率要比其他部位高出許多。本研究顯示，分離自兒科的120株大腸埃希菌有118株分離自呼吸道標(biāo)本（98.33%）；2株分離自血液（1.67%）。按感染部位排列：大腸埃希菌感染呼吸道引起嬰幼兒肺炎居第1位，感染血液引起新生兒敗血癥居第2位，其他部位次之。2012年檢出大腸埃希菌52株，有13株產(chǎn)ESBLs（25.0%）；2013年檢出大腸埃希菌68株，有36株產(chǎn)ESBLs（52.94%）。大腸埃希菌ESBLs陽性率2013年比2012年有明顯升高趨勢，希望引起臨床的足夠重視。

大腸埃希菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，該酶通過水解頭孢菌素類、青霉素類、單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)而對這些藥物產(chǎn)生耐藥。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，分別屬于分子生物學(xué)分類的A類酶和Bush功能分類的2be酶，可通過接合、轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)導(dǎo)等形式使含有ESBLs耐藥基因的質(zhì)粒在不同細(xì)菌間擴(kuò)散[5]，使敏感菌株變成耐藥菌株。由于ESBLs可水解廣譜的頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟和氨曲南等，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs菌對臨床常用抗菌藥物呈高度耐藥表型。且由于含ESBLs耐藥基因的質(zhì)粒上往往同時(shí)攜帶對其他抗菌藥物耐藥的耐藥基因，可同時(shí)表現(xiàn)為對氨基糖苷類、氟喹諾酮類和磺胺類的多重耐藥，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。

CLSI規(guī)定：青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南對產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌在體外可出現(xiàn)活性，但在臨床上無效，不應(yīng)報(bào)告敏感。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)遵照該規(guī)定修正后給出49株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟100%耐藥的結(jié)果，與國內(nèi)一些報(bào)道[6-7]不一致。實(shí)驗(yàn)菌株多重耐藥較為嚴(yán)重，對慶大霉素和復(fù)方新諾明耐藥率分別為73.5%和86.8%；對氨芐西林/舒巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的不敏感率分別高達(dá)88.2%和72%。對阿米卡星、頭孢西丁、左氧氟沙星敏感率較高，分別為98.5%、94.9%和79.4%；未出現(xiàn)耐亞胺培南或美洛培南菌株。因新生兒禁止選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物，因此，即使阿米卡星、左氧氟沙星敏感率較高也不應(yīng)作為選擇范圍。β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑的復(fù)合抗菌藥物氨芐西林/舒巴坦耐藥率高達(dá)75%，頭孢哌酮/舒巴坦敏感率86.32%，可作為嬰幼兒感染大腸桿菌的經(jīng)驗(yàn)性用藥。實(shí)驗(yàn)顯示，本地區(qū)未出現(xiàn)耐亞胺培南或美洛培南的大腸埃希菌，鑒于美洛培南對神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)小于亞胺培南，因此，對大腸埃希菌感染引起的急重癥新生兒病例，如敗血癥、腦膜炎等建議首選美洛培南。

總之，抗菌藥物的不合理使用，會造成產(chǎn)ESBLs細(xì)菌和多種基因類型同時(shí)攜帶的情況增加。嬰幼兒集中暴露在無陪護(hù)的大病房，一旦被確定為感染產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)隔離措施，以保護(hù)其他患兒，以免造成院內(nèi)交叉感染[8]。實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期檢測和報(bào)告耐藥菌株的變遷及藥敏變遷，加強(qiáng)對產(chǎn)ESBLs菌株的流行病學(xué)監(jiān)測。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原學(xué)檢測，有條件情況下可重復(fù)多次送檢細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，有效減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)，控制產(chǎn)ESBLs菌株的流行。

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總之，抗菌藥物的不合理使用，會造成產(chǎn)ESBLs細(xì)菌和多種基因類型同時(shí)攜帶的情況增加。嬰幼兒集中暴露在無陪護(hù)的大病房，一旦被確定為感染產(chǎn)ESBLs菌株，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)隔離措施，以保護(hù)其他患兒，以免造成院內(nèi)交叉感染[8]。實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期檢測和報(bào)告耐藥菌株的變遷及藥敏變遷，加強(qiáng)對產(chǎn)ESBLs菌株的流行病學(xué)監(jiān)測。臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原學(xué)檢測，有條件情況下可重復(fù)多次送檢細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，有效減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)，控制產(chǎn)ESBLs菌株的流行。

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