黃凌寧 羅 莉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 福州 350000)

糖尿病足是糖尿病(DM)后期的嚴重慢性并發(fā)癥之一〔1〕。DM引起的截肢是非DM患者的25倍，遠高于交通事故等其他原因，世界范圍內(nèi)70%的截肢都是緣于DM〔2，3〕。85%以上的DM足患者截肢是可以免除的〔4〕，關(guān)鍵是能否得到早期的預(yù)防、診斷和及時有效的治療。早期社區(qū)干預(yù)DM患者相關(guān)知識知曉率提高，足部護理率提高，遠期的截肢率降低。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2009年1月至2014年3月在我院進行糖尿病足早期篩查與診斷技術(shù)推廣應(yīng)用的兩個社區(qū)及未推廣應(yīng)用的兩個社區(qū)各500例DM患者，其中推廣應(yīng)用社區(qū)的患者為觀察組，未推廣應(yīng)用的社區(qū)為對照組。觀察組男267例，女233例，平均年齡(60.5±18.7)歲，平均DM病程(6.8±2.4)年；對照組男259例，女241例，平均年齡(61.8±19.4)歲，平均DM病程(6.4±2.9)年。排除生活不能自理、意識不清等影響本研究的DM患者。兩組的性別、年齡、DM病程等資料相比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2觀測內(nèi)容 觀察組：采取社區(qū)集中系統(tǒng)管理，由院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負責社區(qū)醫(yī)師的專項培訓(xùn)，包括：病史詢問的技巧以及周圍神經(jīng)病變篩查的培訓(xùn)，進行糖尿病足的早期篩查、診斷。 對照組：采用查閱病歷與詢問相結(jié)合的方式進行，主要獲取糖尿病足的診斷情況。

1.3早期篩查與診斷方法 觀察組：進行社區(qū)篩查：(1)周圍神經(jīng)病變的篩查：結(jié)合病史癥狀評估，針對DM神經(jīng)病變進行體格檢查，包括：踝反射檢查、10 g尼龍絲檢查法、針刺痛覺測定等；(2)下肢大血管狀態(tài)：有無足背動脈搏動異常、下肢和足冷感、疼痛、浮腫、安靜時疼痛尤以夜問加重等。對照組：主要訪問患者及查閱其自主就診的病歷信息，并進行項目篩查體檢，篩查體檢內(nèi)容同觀察組。研究對象在試點社區(qū)被追蹤體檢或診斷出DM足病的即為發(fā)現(xiàn)率，對照組通過醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)足病即為自主就診的診斷率，在進行此次項目研究時，對照組進行篩查即為項目篩查發(fā)現(xiàn)或診斷率。

1.4評估方法 采用DM患者足部情況評價研究表評價，內(nèi)容分為一般臨床資料與足部臨床情況評估。一般臨床資料包括性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、文化程度、病程等；體重指數(shù)、血壓、血脂、空腹及餐后血糖、尿白蛋白/血肌酐(Cr)等指標。足部相關(guān)情況檢查評估每一項異常評為1分，異常項累計相加，正常為0分。Gavin′s足危險因素加權(quán)值積分法：根據(jù)糖尿病足危險因素(血管病變、足部畸形、保護性感覺缺失、心臟疾病和(或)吸煙史、DM病史>10年、DM)，腎病或視網(wǎng)膜病變、以前有足潰瘍或截肢史等加權(quán)評分，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行分析，觀測數(shù)據(jù)主要是計數(shù)資料，兩組之間的比較，為常規(guī)χ2檢驗，組內(nèi)左右側(cè)足的比較，為配對χ2檢驗。此外，有某種趨勢關(guān)聯(lián)的資料，行Cochran Armitage 趨勢χ2檢驗，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1觀察組患者糖尿病足檢查情況 周圍神經(jīng)病變以10 g纖維單絲感覺檢查為主，發(fā)現(xiàn)左側(cè)陽性率高于右側(cè)(P<0.05)。下肢大血管檢查以足背動脈搏動狀態(tài)為主，左側(cè)足背動脈未觸及的比例為0.8%，是右側(cè)足未觸及的4倍；左右側(cè)正常與非正常項(合并其他3項)資料相比，差異顯著(P<0.05)。根據(jù)Gavin對DM患者患足病的風險進行評估，左、右兩側(cè)高危足比例分別達到18.4%和19.2%，高+中危足比例分別達到37.6%和42.8%，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，3個指標的關(guān)聯(lián)性P均顯著，證明左右足資料關(guān)聯(lián)密切，也佐證其配對性質(zhì)。見表1。

2.2兩組DM患者足病發(fā)現(xiàn)情況 觀察組DM足病的發(fā)現(xiàn)率(20.0%)遠遠高于對照組自主就診的發(fā)現(xiàn)率(10.4%)(P<0.05)。此外，對照組自主就診和項目篩查的診斷率(10.4%和21.2%)差別也非常明顯(P<0.05)。

2.3兩組患者糖尿病足診斷分期情況 觀察組發(fā)現(xiàn)的糖尿病足主要為早期病變，各年齡段合并后的早期診斷率為82.0%；對照組患者自主就診病例診斷為糖尿病足的患者，主要為中、晚期病變，對應(yīng)的早期診斷率僅為23.1%。兩組早期診斷率差異顯著；兩組被明確診斷的糖尿病足的分期分布有顯著性差異。見表2。

2.4兩組患者糖尿病足治愈情況 兩組患者患病均以老年人為主，觀察組臨床治愈率為80.0%，而對照組僅為25.0%；觀察組患者截肢率為20.0%，對照組竟高達17.31%。兩組臨床治愈率比較差異顯著(P<0.05)；兩組患者截肢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組被明確診斷的糖尿病足的治療效果有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表1 觀察組患者糖尿病足檢查情況及統(tǒng)計分析〔n(%)〕

表2 兩組患者糖尿病足診斷分期情況

表3 兩組患者糖尿病足治愈情況

2.5糖尿病足診斷分期與其治愈情況的相關(guān)關(guān)系 對兩組患者的糖尿病足診斷分期與各自的臨床治愈情況進行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)兩組組患者診斷分期與臨床治愈情況均呈正相關(guān)(觀察組：r=0.931，P=0.000；對照組：r=0.914，P=0.000)，越早期發(fā)現(xiàn)，治愈率越高，截肢率越低。

3 討 論

DM患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度周圍血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞，即為糖尿病足。研究發(fā)現(xiàn)〔5〕，DM引起的截肢率遠高于交通事故等其他原因引起的截肢率，是截肢的重要病因之一；另一方面，糖尿病足嚴重影響患者生活質(zhì)量，對患者家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔，嚴重者危及生命。研究發(fā)現(xiàn)〔6，7〕，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足，及早治療是防止截肢的唯一有效手段。因此能否得到早期的預(yù)防、診斷和及時有效的治療，對DM患者足病發(fā)生的預(yù)后極為重要。

早期篩查和診斷主要針對糖尿病足的兩大病因：周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變。DM周圍神經(jīng)病變的篩查宜結(jié)合病史癥狀的評估，針對DM神經(jīng)病變進行體格檢查，主要為10 g尼龍絲檢查法、針刺痛覺測定等，周圍血管病變主要通過雙側(cè)足背動脈搏動觸診，下肢皮膚溫度等檢查來判斷〔8，9〕。兩種技術(shù)手段均具有設(shè)施簡便、操作簡單、費用低廉、準確度較高等優(yōu)點，尤其適用于在基層普及。在我院推廣應(yīng)用的社區(qū)醫(yī)生由我院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師負責社區(qū)醫(yī)師的專項培訓(xùn)，包括病史詢問的技巧以及周圍神經(jīng)病變篩查和周圍血管病變的培訓(xùn)。社區(qū)成立嚴密科學(xué)的社區(qū)DM管理體系，將常規(guī)檢查方案并列為常規(guī)體檢項目，真正實現(xiàn)三級預(yù)防網(wǎng)，對患者進行定期的足病篩查，以期從根本上預(yù)防糖尿病足潰瘍甚至截肢的發(fā)生。

本項目合理利用社區(qū)資源，對社區(qū)醫(yī)師和護士進行培訓(xùn)，對DM患者進行足病的早期篩查、早期診斷、積極預(yù)防，從而減少了患者因足病住院等沉重的經(jīng)濟負擔，減少家庭和社會的負擔，提高患者的生存質(zhì)量。篩查、干預(yù)方法簡便易行、技術(shù)成熟、安全，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)推廣實施的價值非常高。

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