于 楊 王利平 南光賢

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，吉林 長春 130033)

動眼神經(jīng)麻痹是神經(jīng)內(nèi)科及眼科常見疾病，其病因復雜，明確診斷有一定的難度。

1 資料與方法

1.1一般資料 入選58例患者，其中男41例(70.7%)，女17例(29.3%)；年齡14～81〔平均(58 ±15)〕歲；平均病程14～21 d。排除神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、先天性疾病。

1.2臨床資料 所有患者均有不同程度復視和(或)上瞼下垂。既往有糖尿病(DM)病史21例，高血壓病史18例，上呼吸道感染病史5例，腦卒中病史1例，外傷史1例。表現(xiàn)為單純眼外肌麻痹者38例，合并有眼內(nèi)肌麻痹者20例。

1.3影像學檢查 入院后所有患者均行頭部CT及MRI檢查，11例患者行頭顱CTA檢查，16例患者行經(jīng)股動脈全腦血管造影檢查，2例患者行眼眶CT檢查。

1.4實驗室檢查 入院后所有患者常規(guī)行肝功、腎功、血糖、血脂、血常規(guī)等常規(guī)生化檢查。對高度懷疑腦干腦炎及結(jié)核性腦膜炎者行腰椎穿刺檢查，3例示壓力增高、蛋白及細胞數(shù)增高，1例未見異常。血糖升高達DM診斷者21例，尿糖陽性12例。細胞學檢查1例，病理結(jié)果提示鼻咽癌。

1.5結(jié)果 本文中DM 18例(31.0%)；顱內(nèi)動脈瘤13例(22.4%);腦干梗死12例(20.7%)；結(jié)核性腦膜炎2例(3.4%)；腦干腦炎2例(3.4%)；痛性眼肌麻痹1例(1.7%)；腦橋海綿狀血管瘤1例(1.7%)；鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移1例(1.7%)；病因不明8例(13.8%)。病因與年齡分布見表1。

表1 動眼神經(jīng)麻痹病因與年齡分布(n)

2 討 論

動眼神經(jīng)由中腦動眼神經(jīng)核發(fā)出，由運動纖維和副交感神經(jīng)纖維組成。運動纖維發(fā)出后穿過紅核和黑質(zhì)，由大腦腳間窩穿出，在大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過，向前與后交通動脈伴行，經(jīng)過蝶鞍兩側(cè)海綿竇達眶上裂入眶。其副交感纖維發(fā)出后，伴行于運動纖維外周，節(jié)后纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌〔1〕。動眼神經(jīng)走行中任何部位受損，均可導致動眼神經(jīng)麻痹。

2.1DM性動眼神經(jīng)麻痹 DM性動眼神經(jīng)麻痹占本組病例的31.0%，為首要病因。目前認為代謝異常和非特異性炎癥是DM性動眼神經(jīng)麻痹的主要發(fā)病機制〔2〕。其營養(yǎng)神經(jīng)的微血管病變繼發(fā)缺血、缺氧發(fā)揮主要作用。DM性動眼神經(jīng)麻痹患者多為眼外肌麻痹，其瞳孔對光反射多正常。機制在于縮瞳纖維走行于動眼神經(jīng)上方外周部，有豐富的血管吻合支，對DM所致微血管缺血有較好的耐受性。當出現(xiàn)血管閉塞時，主要累及動眼神經(jīng)中央部。因此，大多數(shù)患者瞳孔正常。而在動脈瘤所致動眼神經(jīng)麻痹早起大部分患者即可出現(xiàn)瞳孔散大，具有鑒別意義。但有文獻認為DM性動眼神經(jīng)麻痹可表現(xiàn)為中度瞳孔散大，不能單純以瞳孔受累作為鑒別診斷依據(jù)〔3〕。治療上由DM所致動眼神經(jīng)麻痹患者預后良好，在急性期皮下注射胰島素積極控制血糖的基礎(chǔ)上，給予少量激素控制非特異性炎癥均可獲得良好療效。

2.2顱內(nèi)動脈瘤 顱內(nèi)動脈瘤占本組患者的22.4%，是第2位常見病因。由于動眼神經(jīng)與后交通動脈的走行關(guān)系，以后交通動脈瘤所致的動眼神經(jīng)麻痹最為常見。毛俊峰等〔4〕認為動脈瘤的大小、瘤頂指向是后交通動脈瘤患者發(fā)生動眼神經(jīng)麻痹的獨立危險因素。瘤頂指向后、下方更易致動眼神經(jīng)麻痹。由于動脈瘤體對動眼神經(jīng)的直接壓迫或出血對動眼神經(jīng)刺激及粘連，顱內(nèi)動脈瘤所致的動眼神經(jīng)麻痹者多有瞳孔散大固定。當青年患者出現(xiàn)單側(cè)動眼神經(jīng)麻痹伴有不同程度頭痛時，應高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤。對此類患者積極行全腦血管造影。動脈瘤介入栓塞治療與動脈瘤開顱夾閉對于改善動眼神經(jīng)麻痹無顯著差異〔5〕。對于部分高度懷疑動脈瘤而造影未顯示者可能是由于瘤頸過細所致造影劑充盈困難，應隔期復查，避免漏診。

2.3腦干腔隙性梗死 動眼神經(jīng)核位于中腦背側(cè)，臨近中線，其核群呈長柱狀，分布較為分散，所以腦干缺血性病灶可致動眼神經(jīng)分離性眼肌麻痹。本組12例患者行頭部MRI檢查證實存在腦干急性腔隙性梗死。由于病灶較小，可無傳導束受累表現(xiàn)。

2.4其他 動眼神經(jīng)麻痹也可見于外傷、海綿竇疾病、眶內(nèi)疾病、腦干炎癥、結(jié)核性腦膜炎等。對于動眼神經(jīng)麻痹患者除常規(guī)行頭部CT、MRI、DSA等檢查，有時腰穿是必要的。對于病因不明的青壯年患者應詳細詢問病史，了解是否存在上呼吸道或消化道感染病史，結(jié)合腰穿結(jié)果和診斷性激素治療。本組仍有8例患者不明原因，結(jié)合患者年齡及高危因素，考慮其缺血性疾病可能性大，予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療后均有不同程度恢復?？傮w而言，DM、顱內(nèi)血管瘤、腦干梗死是動眼神經(jīng)麻痹的常見三大原因，與報道所述一致〔6〕。

綜上，動眼神經(jīng)麻痹病因復雜，以DM性最為常見，其次為顱內(nèi)血管瘤及腦干腔隙性梗死。其病因于年齡分布上有一定特點；DM性動眼神經(jīng)麻痹多見于50～70歲，而顱內(nèi)動脈瘤多見于30～60歲。臨床醫(yī)生應結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和起病方式，有針對性地進行輔助檢查以明確病因，做到早期治療。

3 參考文獻

1吳 江.神經(jīng)病學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：7.

2姚 陽.以動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀的老年糖尿病26例臨床分析〔J〕.泰州職業(yè)技術(shù)學院學報，2010;(1)：30-2.

3劉妍秀，郝繼龍，魏世輝.誤診為重癥肌無力的糖尿病性動眼神經(jīng)麻痹1例〔J〕.中國實驗診斷學，2012;16(8)：1522.

4毛俊峰，魏世輝，許雪亮.后交通動脈瘤引起動眼神經(jīng)麻痹的臨床因素分析〔J〕.中國中醫(yī)眼科雜志，2010;20(2)：84-6.

5鄭 匡，程 偉，鐘 鳴，等.后交通動脈瘤性動眼神經(jīng)麻痹的預后影響分析〔J〕.中華外科雜志，2012;50(2)：144-7.

6王 薇.動眼神經(jīng)麻痹46例病因分析〔J〕.中國老年病學雜志，2011;31(9):1681-2.