鄭 濤 邵 英 林 泉 樸英丹 張 舵

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

瞼黃瘤是黃色瘤中最常見的一種，以中老年人多見,手術(shù)切除是較為理想的治療方法。對(duì)于單個(gè)較小的瞼黃瘤通常單純手術(shù)切除直接縫合既能達(dá)到治療效果，但面積較大的瞼黃瘤，單純手術(shù)切除常導(dǎo)致切除處皮膚緊縮后造成同側(cè)上瞼對(duì)側(cè)皮膚松弛加重，形成上瞼畸形，故通常需要予以修復(fù)。目前常用的方法有植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處皮下蒂皮瓣轉(zhuǎn)移等，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且瞼黃瘤切除后雖無明顯的上瞼閉合不全或瞼外翻，但是重瞼形態(tài)的影響較大。我科針對(duì)女性中老年患者其松弛的上瞼皮膚特征采取“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，術(shù)后獲得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共13例女性中老年患者，均來自本院門診，年齡56～84〔平均(69.1±12.9)歲〕。雙眼發(fā)病9例，單眼發(fā)病4例。瞼黃瘤大小0.3 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.3 cm，與瞼緣垂直間距0.6～1.3 cm。所有入選病例均伴有中重度上瞼皮膚松弛，以中度皮膚松弛為主。所有患者術(shù)前均行血脂檢查。11例患者血脂異常，5例血脂檢查正常。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取平臥位，上瞼皮膚略拉緊，用美蘭于距上瞼緣5～8 mm處在內(nèi)、中、外定3點(diǎn)，畫第一條重瞼線，用無齒鑷夾持上瞼松弛的皮膚，估計(jì)所需切除的皮膚量，并畫出第二條切口線，上下兩條切口線自然連接。用美蘭于瞼黃瘤邊緣外側(cè)1 mm作標(biāo)記線。經(jīng)瘤體切口線內(nèi)外側(cè)向下各畫出垂直切線至第一條重瞼線。第一條重瞼線、兩條垂直切線與瘤體下緣切口線所組成區(qū)域?yàn)楸Ａ舨糠?，也是“Ω”形皮瓣的凸出部分?/p>

1.2.2麻醉和體位 局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)采用患者仰臥位。

1.2.3手術(shù)步驟 ①眼整形手術(shù)常規(guī)面部消毒，鋪巾。用2%利多卡因5 ml于手術(shù)部位皮下行局部浸潤(rùn)麻醉。②沿術(shù)前設(shè)計(jì)瘤體切口線切開皮膚至眼輪匝肌表面，完整切除瘤體，但不切除眼輪匝肌，適當(dāng)分離創(chuàng)口邊緣的皮下組織，使得創(chuàng)緣皮膚有一定的移動(dòng)性，適當(dāng)縮小創(chuàng)口面積及減少?gòu)埩?。③沿上瞼皮膚松弛矯正術(shù)的上下兩條切口線切開皮膚至皮下組織，該步驟中應(yīng)注意保留術(shù)前于瘤體下方去皮部分中設(shè)計(jì)的“Ω”皮瓣，避開該皮瓣切除需預(yù)去除的皮膚，將瞼板前眼輪匝肌與其表面皮膚分離，剪除瞼板前一條眼輪匝肌暴露瞼板前筋膜，根據(jù)患者具體情況可打開眶隔切除疝出的眶脂肪。④將“Ω”形皮瓣從眼輪匝肌下分離，并根據(jù)患者眼輪匝肌具體厚度行適當(dāng)修薄，但此過程中應(yīng)注意保留一定厚度的眼輪匝肌，以保證“Ω”形皮瓣血運(yùn)。將該皮瓣推進(jìn)修復(fù)正上方瘤體切除后缺損，并用6-0尼龍非吸收線固定間斷縫合。⑤余下重瞼線按重瞼成形術(shù)方式用6-0尼龍非吸收線進(jìn)行縫合。最后于皮瓣處沿重瞼線用6-0尼龍非吸收線適當(dāng)壓力結(jié)扎縫合形成重瞼線。術(shù)中徹底止血，切口下無需放置引流片。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后涂抹紅霉素眼膏，輕微加壓包扎1 d，術(shù)后禁忌冷敷，隔日換藥觀察皮瓣色澤，術(shù)后1 w拆線。

2 結(jié) 果

本組13例患者(共22側(cè)上瞼)，其中12例患者(13側(cè)上瞼)行“Ω”形皮瓣法修復(fù)缺損，其余瞼黃瘤因面積較小直接切除縫合或減小相應(yīng)部位上瞼皮膚松弛矯正術(shù)去皮量滿足修復(fù)所需皮膚量。所有患者雙側(cè)上瞼同時(shí)行上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，瘤體較小側(cè)上瞼行切除直接縫合聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)。所有病例術(shù)后均I期愈合，所有患者術(shù)后均出現(xiàn)程度不等的眼瞼腫脹，于術(shù)后3～6 d基本消退。隨訪3～8個(gè)月，術(shù)后上瞼局部形態(tài)良好，皮瓣無攣縮，皮瓣色澤與周圍皮膚無差異，皮瓣無明顯臃腫，切口瘢痕不明顯，上瞼皮膚松弛矯正滿意，重瞼基本自然，術(shù)后無復(fù)發(fā)瞼黃瘤病例。

3 典型病例

患者，女，60歲，雙側(cè)瞼黃瘤15年，早期增生緩慢，近2年增生明顯，影響面容，未行任何診治?；颊邿o高血壓、糖尿病史，血脂及生化檢查均正常。入院查體：雙側(cè)上瞼近內(nèi)眥處可見黃色瘤體組織，微微高出皮膚，扁平結(jié)節(jié)樣改變，邊緣境界分明，右側(cè)大小約1.0 cm×0.5 cm，左側(cè)大小約0.3 cm×0.2 cm。入院診斷：雙側(cè)上瞼瞼黃瘤。術(shù)前分析患者右側(cè)瞼黃瘤較大，并且雙側(cè)上瞼皮膚松弛明顯，略有“三角眼”表現(xiàn)，結(jié)合其要求，一次切除瞼黃瘤，右側(cè)上瞼行“Ω”形皮瓣聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)修復(fù)，左側(cè)因瘤體較小可直接切除縫合，并通過上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中適當(dāng)切除內(nèi)側(cè)去松弛下垂皮膚達(dá)到較理想的術(shù)后重瞼線形態(tài)。隨訪1個(gè)月，上瞼皮膚松弛得到矯正，重瞼基本自然，雙側(cè)上瞼形態(tài)對(duì)稱，右上瞼皮瓣修復(fù)處未見皮膚色澤異常，術(shù)后瘢痕不明顯，患者非常滿意。見圖1，圖2。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后7 d拆線即刻

4 討 論

瞼黃瘤是臨床常見的眼瞼慢性病變，多見于中老年女性，常雙眼對(duì)稱發(fā)病，黃色扁平隆起，觸之較眼瞼皮膚稍韌，與正常皮膚界限清楚，單個(gè)或多個(gè)，生長(zhǎng)緩慢，可逐漸融合成片，患者起初一般不注意，癥狀也不明顯，一般不選擇治療〔1〕。瞼黃瘤主要為單細(xì)胞皮脂腺較多且發(fā)達(dá)，故此病變多從內(nèi)側(cè)眼瞼皮膚開始，其病因可能與脂肪代謝障礙有關(guān)，或因膽固醇增高，也多見于血管病變及糖尿病，多發(fā)性黃色瘤目前原因不明〔2〕。顯微鏡下病理可見皮膚淺層內(nèi)有灶性含脂組織細(xì)胞聚集而成，主要圍繞血管和乳頭網(wǎng)狀真皮附件結(jié)構(gòu)，從不蔓延至皮下〔3〕。瞼黃瘤與其他類型黃色瘤的組織病理一樣，在真皮內(nèi)聚集了吞噬脂質(zhì)的組織細(xì)胞，即泡沫細(xì)胞，但最大區(qū)別是瞼黃瘤的泡沫細(xì)胞位置更表淺，在真皮的中、淺層〔4〕。

瞼黃瘤無任何自覺癥狀，且不影響視功能，故就診患者多處于美容目的。目前瞼黃瘤的治療方法有瘤體內(nèi)注射藥物、冷凍法、三氯醋酸腐蝕、CO2激光、多功能電離子機(jī)和手術(shù)切除等〔5～10〕。 但局部藥物注射往往需要多次反復(fù)治療且治療后容易復(fù)發(fā)，冷凍或激光的能量或深度掌握不足同樣會(huì)復(fù)發(fā)或者局部色素脫失的后果，非手術(shù)治療法僅適用于瞼黃瘤早期、病變區(qū)域極小的病例，對(duì)較深病變組織作用效果欠佳，而且復(fù)發(fā)率較高〔11〕。 過去的文獻(xiàn)稱瞼黃瘤是全身疾病在眼部的局部病損，手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，再次手術(shù)的復(fù)發(fā)率更高〔12〕。1998年黃云紅報(bào)道了眼瞼黃色瘤手術(shù)治療，其中19例經(jīng)6個(gè)月～4年的隨訪均無復(fù)發(fā)。非家族性黃色瘤面積不大者可以手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大。因此，徹底切除病灶對(duì)防止復(fù)發(fā)非常重要〔13〕。因黃立紅〔14〕在切除時(shí)切緣超過1 mm，術(shù)后隨診19例均未復(fù)發(fā)。過去文獻(xiàn)指出手術(shù)時(shí)注意徹底清除切除皮下組織和切口緣處可見的皮下脂肪，避免術(shù)中遺漏及皮下組織中脂肪成分的存留，對(duì)于防止復(fù)發(fā)非常重要。

目前修復(fù)眼瞼淺層缺損的手術(shù)方法有直接縫合法、局部皮瓣法、異位皮下蒂皮瓣法及游離植皮法等。直接縫合法只適用于較小瘤體切除后修復(fù)，在中老年人患者中較大瘤體因上瞼皮膚松弛也可經(jīng)直接縫合法閉合創(chuàng)口，但容易殘留貓耳及術(shù)后引起鄰近上瞼皮膚松弛下垂更明顯，易形成“三角眼”等上瞼形態(tài)畸形，嚴(yán)重影響美觀。游離植皮法需要供區(qū)提供皮膚組織，通常耳后皮膚因質(zhì)地及顏色接近于眼瞼，且術(shù)后瘢痕較隱蔽，?？紤]為組織供區(qū)。但是，其缺點(diǎn)是修復(fù)需要供區(qū)提供組織創(chuàng)傷較大，術(shù)后植皮區(qū)皮膚顏色與周圍皮膚色差較明顯影響美觀。過去的文獻(xiàn)〔15〕報(bào)道，在老年人瞼黃瘤切除后修復(fù)方法中可利用在上瞼皮膚松弛矯正術(shù)中切取的皮膚作為皮片回植于缺損區(qū)。 該方法彌補(bǔ)了修復(fù)需要供區(qū)的缺點(diǎn)，但仍存在植皮術(shù)后眼瞼存在皮膚色差問題。局部皮瓣法因使用缺損區(qū)鄰近組織進(jìn)行修復(fù)，故具有組織質(zhì)地及顏色上更為相近的優(yōu)勢(shì)，并且無另需供區(qū)提供組織而對(duì)患者形成二次創(chuàng)傷。但很多局部皮瓣法需要在缺損周圍行輔助切口進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移來修復(fù)，故術(shù)后殘留瘢痕較長(zhǎng)。近年來，應(yīng)用皮下蒂皮瓣修復(fù)瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)報(bào)道較多〔16,17〕。 李靜等〔18〕報(bào)道在老年型瞼黃瘤切除后修復(fù)中可使用上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚中設(shè)計(jì)皮下蒂皮瓣，但該手術(shù)方法使用的皮下蒂皮瓣為異位皮瓣，故需以風(fēng)箏皮瓣方式推進(jìn)至缺損進(jìn)行修復(fù)〔18〕。操作較復(fù)雜，該方法使用的是異位皮瓣為求皮瓣血運(yùn)皮下蒂需保留足夠厚的眼輪匝肌，故術(shù)后易出現(xiàn)重瞼線處臃腫，重瞼線不明顯等形態(tài)欠佳問題。

應(yīng)用“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)在老年人瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)的方法，具有一定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：①聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)進(jìn)行瞼黃瘤切除后缺損修復(fù)，術(shù)中切除腫物同時(shí)改善上瞼形態(tài)而得到更好的術(shù)后效果，并能改善上瞼皮膚松弛下垂而帶來的日常生活不便，使患者對(duì)術(shù)后效果的滿意度增加。②聯(lián)合行上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，術(shù)后最大限度將瘢痕隱蔽于重瞼皺褶中。③“Ω”形皮瓣設(shè)計(jì)于上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚中，故無另需供區(qū)組織進(jìn)行修復(fù)。④“Ω”形皮瓣為一種局部皮瓣，故需要皮下眼輪匝肌提供早期血運(yùn)，與以往異位皮下蒂皮瓣相比因原位無需較長(zhǎng)較厚的眼輪匝肌提供血運(yùn)，且與鄰近皮膚相連通過皮膚也可提供一定的血運(yùn)，故皮下眼輪匝肌可最大限度修薄，使術(shù)后重瞼線更加自然。⑤“Ω”形皮瓣為鄰近缺損的局部皮瓣，術(shù)后在組織質(zhì)地及皮膚顏色上更加接近缺損相鄰組織，使術(shù)后上瞼形態(tài)及顏色更加自然。⑥該手術(shù)方法除了瘤體切除與上瞼皮膚松弛矯正術(shù)所需切口外，無需另加輔助切口，這使術(shù)后殘留瘢痕最小化，也使得手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，對(duì)組織創(chuàng)傷較小而縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。缺點(diǎn)：①修復(fù)過程需聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，故“Ω”形皮瓣僅限用于中老年人瞼黃瘤伴有上瞼皮膚松弛患者。②盡管“Ω”形皮瓣可靈活設(shè)計(jì)于上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚的各部位，但所需修復(fù)缺損位置應(yīng)與預(yù)切除皮膚范圍相鄰，這使上瞼皮膚松弛矯正術(shù)預(yù)切除皮膚寬度決定可修復(fù)缺損垂直長(zhǎng)度。

應(yīng)用“Ω”形皮瓣法聯(lián)合上瞼皮膚松弛矯正術(shù)，I期完成瞼黃瘤的完整手術(shù)切除于上瞼形態(tài)矯正，既保證上瞼的美觀自然又達(dá)到瞼黃瘤手術(shù)治療目的，在中老年人瞼黃瘤手術(shù)治療有進(jìn)一步推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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