胡國倫 李學(xué)斌 龔定華 張印星

(貴州盤江投資控股(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院創(chuàng)傷及ICU科，貴州 貴陽 553536)

由于老年患者骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的程度較嚴(yán)重，肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療在技術(shù)上要求很高。此外，老年患者合并疾病較多以及受傷前功能減退使術(shù)后康復(fù)更加困難，常常導(dǎo)致預(yù)后效果不良。因此，對老年患者遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直存在爭議。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(TEA)已被證明是關(guān)節(jié)炎和低需求患者的有效治療方式〔1，2〕。最近，一些研究表明全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是一些老年患者肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折治療的有效選擇〔3～7〕。雖然有一些關(guān)于老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)療效的回顧性研究，但關(guān)于老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的功能預(yù)后方面的文獻(xiàn)較少〔4，8～12〕。本研究擬評估老年患者肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床療效和功能預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 2002～2007年，36例老年肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(OTA C型)患者納入本研究。男9例，女27例；年齡65～89歲，平均75.3歲；所有患者均接受急性肱骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位內(nèi)固定治療。損傷機(jī)制：摔傷27例，高處墜落損傷4例，交通事故損傷5例。按OTA分型〔13〕：C1型14例，C2型14例，C3型8例。閉合性骨折25例，開放性骨折11例。開放性骨折根據(jù)Gustilo分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。9例患者同側(cè)上肢伴有合并傷，其中4例橈骨遠(yuǎn)端骨折，2例尺骨遠(yuǎn)端開放性骨折，3例肱骨近端骨折。共有20例患者的資料可用于最終評價。平均年齡76.2歲(68.2～86.6歲)，平均隨訪48個月(20.2～86.9個月)，44%的患者失訪。按OTA分型〔13〕：C1型10例，C2型7例，C3型3例；開放性骨折3例，其中I型1例， Ⅲ型2例。所有患者均采用雙鋼板固定，內(nèi)側(cè)使用3.5 mm的重建鋼板或1/3管性鋼板，后外側(cè)使用3.5 mm重建鋼板。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者在受傷5 d內(nèi)接受ORIF治療，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。采取側(cè)臥位，手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的后正中入路進(jìn)行，骨折固定采用標(biāo)準(zhǔn)的固定技術(shù)，使用壓縮鋼板對內(nèi)側(cè)和外側(cè)進(jìn)行固定。根據(jù)關(guān)節(jié)粉碎的嚴(yán)重程度決定是否行V形尺骨鷹嘴截骨術(shù)。6例患者接受V形鷹嘴截骨術(shù)入路，其余接受肱三頭肌舌形瓣入路。所有患者均進(jìn)行皮下尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)。術(shù)后1 d放置引流管。石膏夾板固定保護(hù)，在康復(fù)師指導(dǎo)下功能鍛煉5～7 w后拆除。

1.2.2隨訪 第1次術(shù)后隨訪在出院后2 w進(jìn)行，以后每間隔6 w進(jìn)行1次隨訪直到骨折愈合。每次隨訪時，拍攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，并進(jìn)行臨床效果評估?；颊吲R床評估包括屈伸和旋轉(zhuǎn)活動的范圍，采用手持式測角儀測量。采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEP)及上肢、肩、手功能障礙(DSAH)評分。整體健康狀況評估采用肌肉骨骼功能評估問卷(MFA)進(jìn)行〔14〕。X線片用來評估愈合、對位情況以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和異位骨化的存在。

2 結(jié) 果

2.1晚期并發(fā)癥 1例患者術(shù)后2 w出現(xiàn)鋼板松動，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，經(jīng)15個月的治療后好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)異位骨化，屈伸弧度為21°～96°。末次隨訪時有2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所有患者骨折均愈合，未出現(xiàn)感染和尺神經(jīng)病變。

2.2隨訪情況 在末次隨訪時，MEP的平均得分為84(55～100)分，其中優(yōu)(95～100分)9例，良(75～90分)4例，中(60～74分)4例，差(低于60分)3例。DASH評分平均為34.8(0.8～87.5)。MEP評分較差的2例患者DASH評分為76和59分，手功能和自理能力評分分別為100和80.6分。其中1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮需要進(jìn)一步治療，另1例患者肱骨遠(yuǎn)端骨折愈合良好，但因持續(xù)疼痛致功能受限。所有患者沒有出現(xiàn)固定不穩(wěn)定，內(nèi)翻/外翻應(yīng)力和MEP穩(wěn)定性評分為10分。

2.3功能評估及整體健康狀況評估 平均活動弧度為93°，平均屈曲攣縮21°(10°～30°)和平均前屈113°(60°～140°)。前臂旋前平均81°(60°～90°)，前臂旋后平均73°(10°～90°)，平均握力為(33.7±9.0)磅(23～45磅)，與對側(cè)手臂相比，患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)以及握力沒有顯著差異(P>0.05)。MFA評分越高則殘疾程度越高。MFA評分平均為(33.5±21.3)，其中患者手的評分為(34.8±41.8)，自立能力評分為(31.9±32.3)?；紓?cè)上肢未伴有合并傷的患者與伴有合并傷的患者相比，兩者的功能預(yù)后評估分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(圖1)。 MEP平均得分分別為(90.1 vs 82.6分)(P>0.05)，DASH平均得分為(19.4 vs 34.8分)(P>0.05)。

圖1 肌肉肱骨功能評定

3 討 論

雖然一些研究已經(jīng)證明中老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折行ORIF治療能獲得滿意的療效，但也有一些研究證明高達(dá)25%的中老年患者行ORIF治療的療效較差〔4，9，15〕。事實(shí)上，一些學(xué)者建議肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜性骨折主要采取全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)治療〔3～6，16〕。在一項前瞻性隨機(jī)試驗研究中，研究者通過對比老年患者肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折接受ORIF治療與TEA治療的研究發(fā)現(xiàn)接受TEA治療的患者早期和晚期Mayo肘關(guān)節(jié)評分、DSAH評分以及關(guān)節(jié)活動范圍明顯較接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者好〔12〕。Gambirasio等〔5〕隨訪了10例肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折接受TEA治療的老年患者，10例患者中有9例年齡超過80歲，1例年齡57歲伴有明顯的慢性酒精性骨質(zhì)疏松，10例患者中9例感到非常滿意，8例沒有疼痛，2例有輕度疼痛。研究者提出與切開復(fù)位內(nèi)固定治療后需要頻繁的理療相比，TEA的潛在好處之一就是術(shù)后不需要進(jìn)行理療。

Cobb等〔3〕報告了TEA治療老年患者肱骨遠(yuǎn)端骨折的經(jīng)驗，并認(rèn)為TEA是一種很好的選擇治療方法〔3〕。15例患者獲得較好療效，5例患者獲得好的療效，平均屈伸范圍是25～130。然而，他們的研究人群混雜，21例患者中有10例患者肘關(guān)節(jié)合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。Garcia等〔16〕評估了19例肱骨遠(yuǎn)端骨折接受TEA治療和為期3年隨訪的患者，DASH評分平均為23，MEP平均得分為93分，功能預(yù)后較好，無假體松動的影像學(xué)證據(jù)。Kamineni等〔6〕研究了43例接受TEA治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，其中包括23例患者肘部廣泛性粉碎骨折和17例患者肘部關(guān)節(jié)面破壞繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平均隨訪7年，平均MEP得分93分，35例患者沒有痛苦。MEP評分良好以上40例；平均屈伸弧度24°～131°；5例患者需要關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)。

TEA往往對低需求與炎癥性關(guān)節(jié)炎患者較適合。術(shù)后患者有活動的限制。TEA治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，可能會出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率和難以預(yù)料的結(jié)果。Hildebrand等〔2〕回顧性研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者的MEP評分較炎癥性關(guān)節(jié)炎患者低，但兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率或屈伸弧度沒有顯著差異。

在McKee等〔9，11〕進(jìn)行的關(guān)于ORIF和TEA的對比研究中，術(shù)后2年隨訪的DASH評分和MEP評分為35和87。本研究結(jié)果與其相似。在他們的研究中，ORIF組術(shù)后2年隨訪的平均DASH評分為48，而平均MEP得分為74；所有患者的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，但許多患者出現(xiàn)持續(xù)肘部疼痛；平均Mayo肘關(guān)節(jié)疼痛評分為37。本結(jié)果與其他研究類似，相比之下，大多數(shù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的老年患者接受TEA治療可預(yù)見沒有疼痛，而且MEP評分為93～96，平均Mayo肘關(guān)節(jié)疼痛評分為43〔3～7〕。更多關(guān)于內(nèi)固定預(yù)后較好的報道出現(xiàn)在一組關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折的研究中，平均屈伸弧度為16.8°～128.4°，平均MEP得分為94.7〔8〕。部分關(guān)于中老年患者肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜性骨折報道差異的原因可能與隨訪和物理治療有關(guān)。

在Frankle等〔4〕關(guān)于老年婦女肱骨遠(yuǎn)端骨折患者接受TEA和ORIF治療的回顧性比較研究中，其ORIF組的平均MEP得分為81，平均屈伸弧度為30°～110°，本研究結(jié)果與其相似。這項研究的一個主要弱點(diǎn)是回顧性研究固有的局限性以及對患者治療方式選擇帶有偏見性。

在筆者研究中，納入的患者均是肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折接受急性O(shè)RIF治療的老年患者。雖然大部分患者取得了良好的運(yùn)動功能效果，但仍有一部分患者因疼痛和活動功能差而出現(xiàn)殘疾。MEP評分下降主要由于疼痛和功能評分較低。本研究強(qiáng)調(diào)上肢特定的價值以及對肱骨遠(yuǎn)端骨折治療后的整體功能狀態(tài)和生活質(zhì)量的一般健康問卷評估。以往的研究主要集中于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療后活動范圍以及疼痛評估方面，并沒有涉及功能預(yù)后以及整體健康方面。

這項研究的主要不足之處是采用回顧性研究和研究的樣本量相對較小。然而，由于所有肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者在本醫(yī)院都采取ORIF治療，因此在治療方案選擇上沒有偏見，也沒有肱骨遠(yuǎn)端骨折TEA治療的患者作為對照組。在末次隨訪時，沒有患者需要TEA治療。

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的目標(biāo)：①關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位;②牢固固定;③早期物理治療和功能鍛煉。本研究表明，大部分肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者接受ORIF治療后再次手術(shù)和并發(fā)癥的發(fā)生率低，而且功能預(yù)后效果良好。然而，在粉碎骨折和骨質(zhì)疏松程度較嚴(yán)重的情況下可以考慮全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。

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