趙一兵，吳強，曲軍衛(wèi)，房志萍

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科，江蘇 南京 210009)

卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但卵巢上皮癌死亡率卻居各類婦科腫瘤的首位，對婦女生命造成嚴重威脅。卵巢癌治療的基本原則是，在理想的腫瘤細胞減滅術的基礎上輔助紫杉醇、鉑類為主的聯(lián)合化療。由于卵巢深居盆腔之中，一旦發(fā)生惡性腫瘤，癥狀十分隱蔽，當患者出現(xiàn)不適就診時，絕大多數(shù)病變已進入晚期，往往出現(xiàn)盆腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移。因此，理想的腫瘤細胞減滅術往往手術范圍大，部分患者甚至要進行腸管、脾臟的切除，患者創(chuàng)傷大，術中出血多，影響術后恢復，而術后1周左右進行的化療又尤為重要。因此，確定腫瘤細胞減滅術的危險因素，是減少并發(fā)癥，使得患者按時進入后續(xù)治療的重要環(huán)節(jié)。為此，我們總結(jié)了我院2010年1月至2013年12月收治的接受腫瘤細胞減滅術的238例卵巢癌患者的臨床資料，對多因素同并發(fā)癥的關系逐一分析，并據(jù)此預測術后恢復的趨勢，以指導圍術期處理，減少術后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

238例患者中，203例經(jīng)腹水或者行盆腔腫塊穿刺查見癌細胞，術前化療2～3個療程，方案：紫杉醇加卡鉑(TC)。紫杉醇劑量175 mg·m-2，卡鉑劑量藥時曲線下面積(AUC)5～6，每3周1個療程；35例患者直接手術，其中16例行卵巢活檢后，經(jīng)2～3個療程化療(方案同前)后再次手術?；颊吣挲g32～74歲，平均61歲。

1.2 治療

所有病例均經(jīng)術中快速病理證實為卵巢癌，行全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除術。其中167例行盆腔淋巴結(jié)清掃術，35例行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術，28例行低位直腸前切除術，9例行小腸部分切除術，6例行脾切除術。所有患者中，192例為理想的腫瘤細胞減滅術(殘余單個腫塊直徑不超過1 cm)。

1.3 調(diào)查因素

本研究列入調(diào)查因素的共有8個：年齡、白蛋白、血紅蛋白、有無合并癥、術中出血以及是否行腹主動脈淋巴結(jié)清掃術、腸切除術、脾切除術。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，行χ2檢驗或精確概率法進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

38例出現(xiàn)術后早期并發(fā)癥，包括腸瘺2例、輸尿管瘺1例、腦梗死2例、閉孔神經(jīng)損傷1例、切口感染16例、切口裂開2例、急性腎功能衰竭1例、乳糜漏3例、淋巴囊腫5例、下肢深靜脈血栓1例、出血1例及其他3例。

各因素所分析的結(jié)果見表1。顯示白蛋白<35 g·L-1、血紅蛋白<8 g·L-1、行腹主動脈淋巴結(jié)清掃術和術前放化療時并發(fā)癥增加。

表1腫瘤細胞減滅術的危險因素分析

Tab1Riskfactorsincytoreductivesurgery

影響因素 n出現(xiàn)并發(fā)癥/例P值年齡/歲 >70263 ≤7021225>0.05白蛋白/g·L-1 ≥3519535 <354313<0.01血紅蛋白/g·L-1 ≥821129 <8279<0.01合并癥 有3511 無20327<0.01術中出血/ml >40015230 ≤400868<0.05腹主動脈淋巴結(jié)清掃術 有357 無20331<0.05腸切除術 有378 無20130<0.05脾切除術 有61 無23237>0.05

3 討 論

手術聯(lián)合TC方案的化療已經(jīng)成為上皮性卵巢癌的標準治療模式?；颊叩念A后很大程度上取決于化療是否敏感以及是否進行了理想的腫瘤細胞減滅術。隨著外科手術技巧的進步以及多種全新醫(yī)療器械的產(chǎn)生，理想的腫瘤細胞減滅術的比例大大提高。隨之而來的是手術范圍大、創(chuàng)傷大、術中出血多，而且有糖尿病、高血壓等合并癥的患者以及高齡(>70歲)患者的比例也明顯增加。以上這些因素都可能導致術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，使得患者術后無法按預定計劃進行后續(xù)治療而影響治療效果。因此，如何完善圍術期處理以減少并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。本研究探討了8個因素，從中篩選出具有統(tǒng)計學意義的因素，可以使術者把握手術時機，選擇合理的治療方法，減少并發(fā)癥。

卵巢癌病人由于腹水、腫瘤消耗及術前化療等原因，術前可有營養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)，術前白蛋白<35 g·L-1、血紅蛋白<8 g·L-1時，術后并發(fā)癥明顯增加，這與Huang等[1]的結(jié)論是一致的。特別是術前化療產(chǎn)生的嘔吐、腹痛和食欲不振等，使得術前營養(yǎng)不良的患者有所增加。因此，圍術期的營養(yǎng)和代謝支持顯得尤為重要[2]。近幾年來，我們對術前全身情況較差的病人進行營養(yǎng)支持，對貧血嚴重者予多次輸血或輸成分血，以扭轉(zhuǎn)負氮平衡，提高病人對手術的耐受性，促進術后恢復。

本組病例中，35例有合并癥，其中高血壓28例、糖尿病7例。雖然術前均進行了控制，但術后并發(fā)癥仍高于無并發(fā)癥組，包括腦梗死2例、切口感染4例、急性腎功能衰竭1例、下肢深靜脈血栓1例、淋巴囊腫3例。結(jié)果提示，術前并發(fā)癥處理應該繼續(xù)完善，有條件的話，最好請?？漆t(yī)生進行調(diào)整，并在術前對手術風險和患者的耐受力進行評估，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。

對部分病例我們進行了腹主動脈淋巴結(jié)清掃術，結(jié)果顯示：35例病人中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，比對照組明顯增多，其中乳糜漏3例、切口感染2例、淋巴囊腫2例。值得注意的是，在出現(xiàn)并發(fā)癥的病例中，乳糜漏占了42.8%，這3例患者的腹主動脈旁淋巴清掃均清掃到左腎靜脈水平。有了以上3例的教訓，總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)：由于腹主動脈旁有著較多的淋巴管走行，而術中又無法正確識別，因此在清掃過程中，分離、止血時應注意多用結(jié)扎的方法來止血[6]。清掃完成后，仔細觀察清掃野有無透亮液體流出，對可疑部位重新結(jié)扎，完全可以預防乳糜漏的發(fā)生。

本組資料中，年齡>70歲和脾切除作為單一因素不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，特別是前者顯得尤為重要。以往認為年齡>70歲至少是一個相對禁忌證，我們的經(jīng)驗是：如果患者沒有心肺功能障礙，術前一般情況好，即使有合并癥但已經(jīng)得到有效的控制，那么是完全可以進行腫瘤細胞減滅術的。但對于這類患者，如果懷疑腫瘤已有播散，應該盡量避免直接手術，最好是先找到細胞學或者病理學證據(jù)，進行先期化療，待腫瘤得到控制后再進行手術。這樣，既可以保證治療效果，也最大限度地降低了并發(fā)癥發(fā)生的可能性。