陳善冰 (廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 左市 532200)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后，產(chǎn)婦24 h內(nèi)陰道出血量≥500 ml或剖宮產(chǎn)出血量超過1 000 ml［1］，是產(chǎn)科一種常見并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡主要原因。產(chǎn)后出血會引起失血性休克，如不及時救治，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、繼發(fā)性腦垂體前葉功能減退，甚至死亡。因此，做好產(chǎn)婦的護理及并發(fā)癥的救治，可以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和死亡率。本文對我院產(chǎn)科在2009年1月～2011年12月發(fā)生的產(chǎn)后出血136例患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院產(chǎn)科自2009年1月～2011年12月共分娩5 383例，其中陰道分娩3 598例，剖宮產(chǎn)1 785例。發(fā)生產(chǎn)后出血136例，發(fā)生率2.53%，其中陰道分娩85例，剖宮產(chǎn)51例。初產(chǎn)婦77例，經(jīng)產(chǎn)婦59例。產(chǎn)婦年齡20～39歲，平均26歲，其中32歲以下102例，35歲及以上34例。巨大兒10例，有流產(chǎn)及引產(chǎn)史67例，合并糖尿病13例，合并高血壓25例。

1.2 出血測量方法:采用稱重法和容積法收集24 h出血量。

1.3 護理措施

1.3.1 做好預(yù)防及急救預(yù)案:針對醫(yī)院的特點制定出符合本院的預(yù)防和急救預(yù)案，包括領(lǐng)導(dǎo)小組、急救小組、預(yù)防措施、護理措施、急救物品的準(zhǔn)備、急救預(yù)案的啟動、急救報告程序、急救處理程序及流程、急救的培訓(xùn)和演練等。對有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦入院時設(shè)置明顯的標(biāo)志，分娩前開放靜脈通道、準(zhǔn)備好各種急救儀器、設(shè)備和藥品。

1.3.2 妊娠期:督促孕婦按時做產(chǎn)前檢查，及時反復(fù)進行妊娠知識的宣傳教育，交待產(chǎn)中、產(chǎn)時、產(chǎn)后的各種注意事項，讓孕婦掌握自我監(jiān)測胎動、預(yù)產(chǎn)期和產(chǎn)檢時間以及自我識別胎動的異常、高危妊娠及妊娠并發(fā)癥的表現(xiàn)。

1.3.3 分娩期:①第一產(chǎn)程要嚴(yán)密觀察胎心音和宮縮情況，定期進行肛查，繪制產(chǎn)程圖嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程的進展，及時了解宮口擴張和胎先露下降的情況，盡早發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程的延緩和停滯。指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息，必要時可服用鎮(zhèn)靜催眠藥，保證良好的睡眠和精力，少量多餐進食，多小便，使用催產(chǎn)素要有專人守護嚴(yán)密監(jiān)測。對于需要手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的患者，要提前做好術(shù)前準(zhǔn)備。②第二產(chǎn)程要注意胎心音變化，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，正確保護會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，避免胎兒娩出過快，掌握會陰側(cè)切的時機和技術(shù)，盡量避免軟產(chǎn)道損傷，及時縫合會陰側(cè)切。胎兒娩出后應(yīng)立即靜脈滴注或肌內(nèi)注射催產(chǎn)素，加強子宮收縮，減少出血，并立即開始監(jiān)測產(chǎn)婦的出血情況。③第三產(chǎn)程要正確掌握胎盤剝離的指征，熟練掌握人工剝離胎盤技術(shù)，操作要輕柔，不能過早牽拉臍帶或粗暴揉擠子宮，及時分娩嵌頓和部分剝離胎盤，胎盤娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜的完整性，檢查軟產(chǎn)道有無損傷及血腫，有效進行止血。

1.3.4 產(chǎn)后期:監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮情況、膀胱充盈情況及陰道出血量。督促產(chǎn)婦及時排空膀胱，以免影響子宮收縮。按壓子宮底部1次/30 min，以及時排除血塊及促進子宮收縮。指導(dǎo)產(chǎn)婦早期哺乳，可刺激子宮收縮。產(chǎn)后2 h后回到病房應(yīng)嚴(yán)格交接班，記錄好并繼續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征和陰道出血量，特別是高危產(chǎn)婦要重點觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)資料應(yīng)用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)處理。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血量:136例產(chǎn)后出血量為500～7 136 ml，平均(3 651±1 523)ml。并發(fā)失血性休克16例，急性腎功能衰竭3例，DIC 1例，子宮切除5例，死亡1例。

2.2 產(chǎn)后出血的原因:子宮收縮乏力95例，占69.85%;胎盤因素24例，占17.65%;軟產(chǎn)道損傷10例，占7.35%;凝血功能障礙7例，占5.15%。

2.3 產(chǎn)后出血的相關(guān)因素:見表1。年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分娩方式和生產(chǎn)經(jīng)歷兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 產(chǎn)后出血相關(guān)因素分析(例)

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因:產(chǎn)后出血的原因比較多，主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷和凝血功能障礙。子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血原因的首位，占70%左右，目前已經(jīng)得到共識。本組136例中95例(69.85%)為宮縮乏力，24例(17.65%)為胎盤因素，10例(7.35%)為軟產(chǎn)道損傷，7例(5.15%)為凝血功能障礙。子宮收縮乏力占第一位，與學(xué)者［2－3］的研究一致。國外研究子宮收縮乏力與巨大兒、產(chǎn)程延長、絨毛膜羊膜炎、硫酸鎂的應(yīng)用有關(guān)［4］。另外產(chǎn)婦心理因素、多胎、羊水過多、急產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥等均可影響子宮收縮。胎盤因素有胎盤滯留、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、胎盤粘連、胎盤部分殘留等。軟產(chǎn)道損傷主要是由于子宮收縮過強，產(chǎn)程進展過快，分娩過程中產(chǎn)婦用力不當(dāng)、側(cè)切口過小、會陰保護欠妥等導(dǎo)致會陰、陰道、宮頸破裂而引起的產(chǎn)后出血。凝血功能障礙與產(chǎn)婦本身的凝血功能異常有關(guān)，如血小板減少癥、再生障礙性貧血、肝功能損害等。本組研究還發(fā)現(xiàn)，年齡越大(≥35歲)及經(jīng)產(chǎn)婦至產(chǎn)后出血發(fā)生率相應(yīng)增加。剖宮產(chǎn)雖統(tǒng)計學(xué)無意義，但相對比例比陰道分娩高。

3.2 預(yù)防與護理:通過對產(chǎn)后出血患者的護理，深刻體會到，及時、有效的護理是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。應(yīng)做到:①熟悉預(yù)防及急救預(yù)案:護理人員必須加強學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，熟悉本院產(chǎn)后出血的預(yù)防和急救預(yù)案，掌握預(yù)案的內(nèi)容，在平時工作中認(rèn)真按預(yù)案執(zhí)行。對有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，入院時應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)志，產(chǎn)婦在分娩前就應(yīng)該開放靜脈、準(zhǔn)備好各種急救儀器、設(shè)備和藥品、通知高年資醫(yī)師助產(chǎn)等，確實做到有備無患。②加強孕期保健:對第一次來檢查的孕婦，應(yīng)進行耐心、細(xì)致的教育，讓其掌握妊娠各種知識、注意事項，了解產(chǎn)前檢查的重要性，促使其按時進行產(chǎn)前檢查。③熟練掌握分娩技術(shù):助產(chǎn)人員要不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗，提高對異常分娩和分娩并發(fā)癥的觀察和正確處理能力。嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時發(fā)現(xiàn)和處理產(chǎn)程的延緩和停滯，正確掌握會陰保護、會陰側(cè)切及縫合、人工剝離胎盤、檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道等技術(shù)。④加強產(chǎn)后監(jiān)測:產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高峰期，產(chǎn)婦應(yīng)留在產(chǎn)房嚴(yán)密監(jiān)測。若產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量超過200 ml，應(yīng)提高警惕，積極查找原因并給予相應(yīng)的處理。產(chǎn)后2 h后回到病房仍繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測。⑤及時處理產(chǎn)后出血:發(fā)生產(chǎn)后出血后，要及時報告醫(yī)師，啟動急救預(yù)案，快速輸液，如出現(xiàn)休克應(yīng)雙管輸液，及時輸血，面罩給氧，積極查找出血原因，正確進行子宮按摩，可在宮腔內(nèi)填塞紗條或注入生理鹽水的避孕套或醫(yī)用手套。有手術(shù)指征的，盡快做好各種術(shù)前準(zhǔn)備工作，及時送手術(shù)室。⑥加強心理護理:大部分孕產(chǎn)婦對妊娠和分娩都產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，這些心理可能會使孕產(chǎn)婦產(chǎn)生肌肉緊張從而抑制宮頸擴張，使產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，體內(nèi)兒茶酚胺的分泌增加，從而造成子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血等不良后果［5］。為了避免和減輕孕產(chǎn)婦的不良心理，醫(yī)護人員對孕產(chǎn)婦進行心理干預(yù)尤為重要，妊娠期應(yīng)加強對孕婦做好產(chǎn)前保健和健康教育，使孕婦了解妊娠和分娩過程;分娩期要了解產(chǎn)婦的心理狀況，及時進行心理疏導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，取得孕婦及其家庭的信任和支持，提供完整的產(chǎn)程信息和注意事項，是產(chǎn)婦順利完成分娩，減輕產(chǎn)婦的心理負(fù)擔(dān)，從而減少產(chǎn)后出血量［6］。

總之，護理人員要了解產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦危害的嚴(yán)重性，不斷加強學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)技術(shù)和服務(wù)水平，加強對孕產(chǎn)婦妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期的護理，加強對孕產(chǎn)婦的健康教育，正確處理高危因素，加強心理護理，正確處理產(chǎn)程，及時處理并發(fā)癥，能有效地降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率和死亡率。

［1］Baskett TF.Complications of the third stage of labour［J］.Essential Management of Obstetrical Emergencies.1999，3:196.

［2］林潔挺.產(chǎn)后出血的原因及護理措施［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(9):1747.

［3］王偉力.陰道分娩產(chǎn)后出血的原因和防治措施探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(12):2326.

［4］Jackson KW Jr，Allbert JR，Schemmer GK，et al.A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage［J］.Am J Obstet Gynecol，2001，185(4):873.

［5］朱源源.產(chǎn)前心理輔導(dǎo)在產(chǎn)婦分娩過程中的應(yīng)用研究［J］. 中國實用護理雜志，2008，24(12):32.

［6］王厚玲.改良子宮按摩法和心理干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血效果觀察［J］. 齊魯護理雜志，2009，15(16):6.