歐 健 劉天博 左雅芳 田 琦 王艷梅 楊祝春 孟凡旭 孫寶勝

(吉林省腫瘤醫(yī)院放療四科，吉林 長春 130012)

宮頸癌根治性放療中，通過外照射和腔內(nèi)照射的聯(lián)合，使腫瘤得到很高的照射劑量，并使周圍的正常組織得到較好的保護，是放療能夠治愈大多數(shù)宮頸癌的最主要的原因，特別是后裝治療，在減瘤作用上明顯優(yōu)于外照射治療〔1～5〕。近年來圖像引導(dǎo)的腔內(nèi)后裝治療有了長足發(fā)展，使腔內(nèi)后裝治療也進入了三維時代，包括CT、MRI甚至氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層成像系統(tǒng)(FDG-PET)均被引用到宮頸癌的腔內(nèi)后裝治療中。本研究通過對靶區(qū)和危及器官接受的劑量和體積進行評估，為宮頸癌后裝治療的進一步規(guī)范提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1對象 2012年10月至2013年4月在我院接受宮頸癌根治性放療的患者27例，年齡45～72(平均61)歲，病理類型均為鱗狀細胞癌，其中ⅡB期17例，ⅢB期10例。

1.2治療方法 所有患者體外照射均選擇三維適形調(diào)強放療，1.8 Gy/次，外照射總劑量50.4 Gy/28次/6 w；在外照射第4周，后裝治療前，行盆腔MRI掃描獲得影像學(xué)資料。宮腔和陰道內(nèi)同時放置荷蘭核通公司生產(chǎn)的CT下專用施源器，以國際輻射單位與測量委員會(ICRU)38號報告為基礎(chǔ)，對靶區(qū)各參考點進行監(jiān)測。治療前進行CT掃描，3 mm厚，圖像傳入核通后裝三維計劃治療系統(tǒng)，勾畫腫瘤靶區(qū)、危及器官包括直腸、膀胱。腫瘤靶區(qū)勾畫為可見腫瘤和整個宮頸(即高危CTV)，直腸勾畫定義為下界從齒狀線開始，上界到直腸和乙狀結(jié)腸交界處。在陰道穹窿上、旁開2 cm設(shè)定為A點，作為傳統(tǒng)二維計劃下宮頸腔內(nèi)放療的處方劑量參考點。物理師在荷蘭核通公司三維后裝治療系統(tǒng)下分別進行二維計劃和三維計劃的設(shè)計。后裝劑量：30 Gy/5次。

1.3評估方法 12例患者分別進行二維和三維計劃評估，通過劑量-體積直方圖評價傳統(tǒng)二維計劃和三維計劃下患者的靶區(qū)覆蓋指數(shù)(CI)，危及器官體積指數(shù)(EI)和靶區(qū)適形指數(shù)(COIN)。CI：靶區(qū)接受等于或大于處方劑量的指數(shù)。EI：腫瘤周圍正常組織收到等于或大于處方劑量的指數(shù)。COIN=C1×C2，C1=CI(覆蓋指數(shù))/CTV總體積，C2=CI(覆蓋指數(shù))/CTVV600(600劑量線所包括的體積)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS12.0軟件；以中位數(shù)(M)〔四分位間距(Q)〕表示數(shù)據(jù)分布特征，采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1三維計劃與二維計劃危及器官評價指標比較 膀胱體積指數(shù)、直腸體積指數(shù)二維計劃〔1.510(4.980)，0.775(2.400)〕高于三維計劃〔0.40(0.305)，0.000(0.170)〕(P=0.01，P=0.002)。

2.2三維計劃與二維計劃靶區(qū)評價指標比較 CI二維計劃〔0.895(0.233)〕和三維計劃〔0.855(0.063)〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-1.282,P=0.2)；COIN三維計劃〔0.695(0.090)〕優(yōu)于二維計劃〔0.525(0.118)〕(P<0.001)。

2.3腔內(nèi)治療中2次計劃與1次計劃靶區(qū)劑量及危及器官劑量比較 三維腔內(nèi)治療過程中2次計劃與1次計劃在靶區(qū)劑量及危及器官劑量比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2次計劃與1次計劃靶區(qū)比較

3 討 論

在臨床上,宮頸腫瘤體積較大或腫瘤位置偏在某一側(cè)的情況多見， 基于X光片的二維后裝治療計劃系統(tǒng)，難以做出能滿足個體需要的較為理想的腔內(nèi)放療計劃。而基于CT/MRI/ PET-CT定位的三維后裝治療計劃系統(tǒng)能夠精確地顯示三維劑量分布、腫瘤靶區(qū)及其與危險器官的關(guān)系，在 CT/MRI/PET-CT 圖像上模擬后裝治療的劑量分布，為治療計劃設(shè)計提供準確、直觀的評價，從而使提高腫瘤控制率、降低副反應(yīng)發(fā)生率成為可能〔6，7〕。石梅等〔6〕認為與二維治療計劃比較，三維治療計劃在沒有改變 A 點劑量、直腸參考點劑量情況下提高了GTV、CTV 的 90%體積受照射劑量及90%處方劑量對GTV、CTV的覆蓋率，1 年盆腔控制率達90%，且無嚴重副反應(yīng)。Fellner等〔8〕用基于 CT 的三維計劃系統(tǒng)計算了宮頸癌腔內(nèi)治療的 CTV、 直腸和膀胱的劑量體積直方圖，同時用二維系統(tǒng)進行計劃設(shè)計，對這兩種方法計算的結(jié)果進行了比較分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維計劃中直腸和膀胱最大受照劑量分別是二維計劃計算值的1.5 和1.4倍。 二維計劃低估直腸和膀胱受照劑量。本研究結(jié)果顯示，三維后裝治療計劃的靶區(qū)適形度明顯優(yōu)于二維后裝治療計劃；與二維腔內(nèi)治療計劃相比較，三維腔內(nèi)治療能夠更好的保護直腸、膀胱等危及器官，以減少放射性損傷。

Datta〔9〕認為宮頸癌腔內(nèi)后裝治療可通過多種解剖學(xué)顯像和功能顯像將二維參考點轉(zhuǎn)換為三維的參考面。Lin等〔10〕對11例宮頸癌患者前中后三次后裝治療計劃在常規(guī)計劃基礎(chǔ)上用FDG-PET顯像進行優(yōu)化，可使靶區(qū)覆蓋面提高，直腸膀胱劑量無明顯提高。同時Kirisits等〔11〕研究認為若全程僅用一次MRI制定治療計劃反而會致危險器官更高受量，認為如果全程僅用一次MRI制定治療計劃反而不如臨床檢查和X片更能避免超量可能。然而本研究顯示，三維腔內(nèi)治療中2次計劃與1次計劃相比在靶區(qū)劑量及危及器官保護上未見明顯優(yōu)勢。其原因可能是：(1)樣本例數(shù)少；(2)靶區(qū)及危及器官勾畫上存在個體化的差異，所以該結(jié)果仍需進一步的研究來證實。

4 參考文獻

1徐曉穎,劉秀榮,隋美玲,等.盆腔體外聯(lián)合腔內(nèi)放射治療宮頸癌72例臨床療效分析〔J〕.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009；31(5):541-4.

2葉偉軍,曹新平,任玉峰,等.插植調(diào)強近距離放射治療復(fù)發(fā)性宮頸癌的臨床研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2009;16(18):1427-9.

3李 莎,田種澤,岳養(yǎng)軍,等.復(fù)發(fā)性宮頸癌組織間插植并腔內(nèi)近距離調(diào)強適形放射治療效果分析〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志,2011；5(7):1896-900.

4梁保輝,鄭傳城,文萬信.放療腫瘤體積演變測量與分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2010；27(3)：1851-4.

5Brook S,Bownes P,Lowe G,etal.Cervical brachytherapy utilizing ring applicator:comparison of standard and conformal loading〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2005；63(3):934-9.

6石 梅,魏麗春,劉雋悅,等.局部晚期宮頸癌CT圖像引導(dǎo)下192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效關(guān)系〔J〕.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011;20(1):49-53.

7徐 卉.一體化后裝治療系統(tǒng)在中晚期宮頸癌治療中的應(yīng)用及護理〔J〕.護理實踐與研究,2009;6(15):32-4.

8Fellner C,Potter R,Knocke TH,etal.Comparison of radiography and computed tomography-based treatment planning in cervix cancer in brachytherapy with specific attention to some quality assurance aspects〔J〕.Radiother Oncol,2001;58(1):53-62.

9Datta NR.From ‘points’to’profiles’in intracavitary brachytherapy of cervical cancer〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol,2005;17(1):35-41.

10Lin LL,Mutic S,Low DA,etal.Adaptive brachytherapy treatment planning for cervical cancer using FDG-PET〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007;67(1):91-6.

11Kirisits C,Lang S,Dimopoulos J,etal.Uncertainties when using only one MRI-based treatment plan for subsequent highdose-rate tandem and ring applications in brachytherapy of cervix cancer〔J〕.Radiother Oncol,2006;81(3):269-75.