李 翠

(瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸是搶救呼吸衰竭的常用方法，有助于保證機(jī)體的通氣功能并為原發(fā)疾病的治療創(chuàng)造有利條件。但是，氣管插管的持續(xù)存在勢必會增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生風(fēng)險，也增大了患者脫機(jī)的難度〔1〕。為了有效改善這一情況，近年來臨床學(xué)者提出了有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的治療方法，在呼吸衰竭癥狀明顯改善、但又不具備撤除呼吸機(jī)時，提前拔除氣管插管并改用無創(chuàng)通氣的方式來進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸〔2〕。本研究擬分析有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣搶救重癥呼吸衰竭老年患者的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2011年1月至2014年1月在本院接受機(jī)械通氣治療的重癥呼吸衰竭老年患者90例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)明確的呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺炎等；(3)合并呼吸衰竭，氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg、肺毛細(xì)血管楔壓≤18 mmHg；(4)進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣治療；(5)取得患者知情同意。根據(jù)機(jī)械通氣的方法不同將入組者分為接受有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的觀察組和持續(xù)有創(chuàng)機(jī)械通氣的對照組，每組45例。觀察組男33例，女12例，年齡71～82歲，平均(75.38±11.05)歲；發(fā)病原因：COPD 24例，重癥肺炎12例，急性心源性肺水腫5例，腹部手術(shù)2例，肺間質(zhì)纖維化2例。對照組男31例，女14例，年齡70～79歲，平均(74.83±10.42)歲；發(fā)病原因：COPD 25例，重癥肺炎11例，急性心源性肺水腫5例，腹部手術(shù)3例，肺間質(zhì)纖維化2例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病原因等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組患者均給予抗感染、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療以及抗凝、抗心力衰竭等對癥治療。

1.2.1觀察組 首先進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，選擇同步間歇指令通氣+壓力支持的同期模式，當(dāng)循環(huán)功能和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)穩(wěn)定、呼吸功能改善后，改用口鼻面罩，設(shè)置通氣頻率12次/min，吸氣壓力6～8 cmH2O、呼氣壓力4 cmH2O，待患者適應(yīng)后逐步上調(diào)至可耐受的最高通氣支持水平。

1.2.2對照組 持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，選擇同步間歇指令通氣+壓力支持的同期模式，逐步調(diào)節(jié)PSV至6～8 cmH2O、SIMV至通氣頻率4～8次/min、SPO2>90%，而后脫機(jī)、拔管。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1治療情況 觀察兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率、撤機(jī)成功率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢復(fù)正常時間、胸片征象消失時間、機(jī)械通氣時間、住院時間。

1.3.2呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo) 治療后1 d時，測定兩組患者的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2，同時觀察患者的心率(RR)及呼吸頻率(HR)。

1.3.3應(yīng)激程度 治療后3 d時，采集兩組患者的外周血檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素(AT)Ⅱ水平。

2 結(jié) 果

2.1治療情況 治療后，觀察組撤機(jī)成功率明顯高于對照組；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢復(fù)正常時間、胸片征象消失時間、機(jī)械通氣時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo) 治療后，觀察組患者的pH值、PaO2、SaO2明顯高于對照組，PaCO2、RR、HR值明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 治療后，觀察組患者的E、NE、R、ATⅡ水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療情況比較±s,n=45)

表2 觀察組與對照組患者的呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較±s,n=45)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較±s,n=45)

3 討 論

在臨床工作中，嚴(yán)重的肺部感染、外傷以及大面積燒傷、大量出血、中毒等危重疾病可以引起通氣和換氣功能障礙，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸衰竭。由于呼吸衰竭可進(jìn)一步導(dǎo)致靶器官功能的損害和衰竭，因此需要采取積極的救治措施〔3〕。氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸是該病搶救最常用、最有效的方式，但是，持續(xù)的氣管插管會增加外界病原菌侵入的機(jī)會并導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，進(jìn)而加重呼吸衰竭〔4〕，此時患者撤除呼吸機(jī)的難度將大大增加。針對這一情況，近年來提出了有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣的治療方法〔5〕。

有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方式需要選擇合適的時機(jī)以無創(chuàng)通氣取代有創(chuàng)通氣，一方面能夠大大降低外界病原菌入侵的風(fēng)險，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生〔6〕；另一方面，無創(chuàng)通氣可以有效避免呼吸肌疲勞，促進(jìn)自主呼吸功能逐步恢復(fù)，有助于患者盡早脫機(jī)〔7〕。本研究結(jié)果說明有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣有助于促進(jìn)臨床癥狀和體征的恢復(fù)、縮短機(jī)械通氣時間、減少并發(fā)癥發(fā)生，是安全、有效的治療措施。

在臨床實(shí)踐中，判斷呼吸衰竭患者治療效果的最主要指標(biāo)是血?dú)夥治鼋Y(jié)果〔8〕，本文結(jié)果說明有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣可以顯著改善患者的通氣情況，提高血氧飽和度，降低血中二氧化碳含量，降低患者過快的呼吸及心跳頻率，使全身急性狀態(tài)趨于緩和，避免機(jī)體處于急性消耗狀態(tài)〔9〕。在呼吸衰竭發(fā)生的過程中，伴有全身應(yīng)激反應(yīng)的激活，刺激交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺激素分泌增加，腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素以及血管緊N、NE、R、ATⅡ的血液濃度增加，直接導(dǎo)致血管收縮、肺血減少，進(jìn)而造成通氣/血流比值失調(diào)，進(jìn)一步加重呼吸困難〔10〕。而有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣能夠有效緩解全身應(yīng)激反應(yīng)。

4 參考文獻(xiàn)

1張國慶. 慢性阻塞性肺疾病并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭應(yīng)用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療療效觀察〔J〕. 中國醫(yī)學(xué)工程，2013;21(7)：83-6.

2Park SY,Lim SY,Um SW,etal.Outcome and predictors of mortality in patients requiring invasive mechanical ventilation due to acute respiratory failure while undergoing ambulatory chemotherapy for solid cancers〔J〕. Support Care Cancer,2013;21(6):1647-53.

3周宏勝，范家亮.序貫通氣治療肺心病合并呼吸衰竭患者的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(5)：913-5.

4魏 建. 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療COPD合并 型呼吸衰竭患者療效觀察〔J〕. 臨床肺科雜志，2012;17(1)：143-4.

5何傳周. 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣與有創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭中的應(yīng)用〔J〕. 安徽醫(yī)學(xué)，2013;34(9)：1319-20.

6Cowie MR,Woehrle H,Wegscheider K,etal.Rationale and design of the SERVE-HF study:treatment of sleep-disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo-ventilation in patients with chronic heart failure〔J〕. Eur J Heart Fail,2013;15(8):937-43.

7丘錦龍. 序貫有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用〔J〕. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013;51(3)：51-3.

8傅向東，張 婕，雷 琳，等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療肺結(jié)核并嚴(yán)重呼吸衰竭的臨床研究〔J〕. 河北醫(yī)學(xué)，2013;19(8)：1160-2.

9Chung LP,Winship P,Phung S,etal.Five-year outcome in COPD patients after their first episode of acute exacerbation treated with non-invasive ventilation〔J〕. Respirology,2010;15(7):1084-91.

10陳 坤，周寶銀，張愛觀，等. 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭臨床療效分析〔J〕.中國臨床保健雜志，2012;15(1):62-4.