張 娟 徐海聲

通過研究鼻咽癌患者放化療治療期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)變化規(guī)律，為早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)提供參考依據(jù)，從而改善鼻咽癌患者的生存質(zhì)量和預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年5月至2013年4月收治的鼻咽癌患者86例，且均病理組織檢查確診。86例中男性67例，女性19例；年齡26～62歲，平均為(54.6±8.3)歲。腺癌2例，未分化癌1例，鱗癌81例，腺鱗癌2例。Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期46例，Ⅳ期15例。全部患者均無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，無放化療禁忌證，且預(yù)期生存時(shí)間>6個(gè)月。根據(jù)患者入院的病歷號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和營養(yǎng)干預(yù)組，各43例。2組患者在年齡、性別、分期、病理類型等一般資料上均無顯著差異，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 放化療方案 所有患者均采用ELEKTA公司生產(chǎn)的precise 6 MVX直線加速器，給予6MV光子線調(diào)強(qiáng)放療。腫瘤靶區(qū)給予70 Gy，2.0 Gy/次，共計(jì)35次，5次/周，7周內(nèi)完成。臨床靶區(qū)給予54 Gy，2.0 Gy/次，共計(jì)27次，5次/周，5～6周內(nèi)完成。對(duì)于Ⅳ期和Ⅲ期患者給予順鉑聯(lián)合紫杉醇輔助化療。

表1 2組鼻咽癌患者的臨床資料比較

1.2.2 營養(yǎng)干預(yù)方案 營養(yǎng)干預(yù)組給予積極的營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持的途徑有[1]：①胃腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)，包括鼻胃管飼；②胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)。目前，全營養(yǎng)支持是最佳的營養(yǎng)方案，故選腸內(nèi)營養(yǎng)，其次則為普通膳食或者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，特殊情況下可考慮聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)。EN制劑選用本院營養(yǎng)科配制的勻漿EN液。若患者進(jìn)食困難且無法滿足正常營養(yǎng)所需時(shí)，則需適當(dāng)給予胃腸外營養(yǎng)，讓消化道得到一定程度的休息，緩解因放化療所造成的不良反應(yīng)。胃腸外營養(yǎng)選擇靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)素，并常規(guī)加入維生素、礦物質(zhì)。營養(yǎng)師在患者治療期間全程指導(dǎo)患者的飲食方案及營養(yǎng)干預(yù)。而對(duì)照組患者則以普通膳食、流質(zhì)和半流質(zhì)食物為主，自行進(jìn)食。當(dāng)放化療不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，適當(dāng)給予氨基酸、水溶性維生素和葡萄糖溶液等營養(yǎng)素。

1.3 觀察指標(biāo)

放化療療效則根據(jù)WHO1981年制定的實(shí)體瘤客觀療效標(biāo)準(zhǔn)[2]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進(jìn)展(PD)，其中有效(RR)=PR+CR；而放化療的不良反應(yīng)則根據(jù)美國國立癌癥研究所(NCI)不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3](CTCAE)3.0進(jìn)行評(píng)價(jià)。詳細(xì)記錄2組患者放化療前后，體質(zhì)量、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞和血清白蛋白計(jì)數(shù)。在治療期間，2組患者每周均行體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)評(píng)估，當(dāng)BMI<18.5 kg/m2為低體質(zhì)量，若患者一般情況也較差，則可判定為營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者近期療效比較

患者完成放化療療程后3個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。其中營養(yǎng)干預(yù)組患者有效率為95.3%，顯著高于對(duì)照組有效率74.4%，見表2。

表2 2組患者近期療效比較/例

2.2 2組患者放射不良反應(yīng)比較

營養(yǎng)干預(yù)組患者Ⅲ級(jí)(χ2=4.68，P=0.028)和Ⅳ級(jí)(χ2=7.36，P=0.012)口腔黏膜損傷例數(shù)顯著低于對(duì)照組患者，而惡心嘔吐、貧血、血小板降低以及皮膚反應(yīng)等毒副作用與對(duì)照組相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者放射不良反應(yīng)比較/例

2.3 2組患者放療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化比較

營養(yǎng)干預(yù)組在完成放療后各項(xiàng)營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

適形調(diào)強(qiáng)放療在放療中被廣泛應(yīng)用，能有效提高放療的療效，降低放射對(duì)身體的損傷，但仍無法避免口腔黏膜炎、惡心嘔吐、貧血、咽部疼痛和血小板降低等不良反應(yīng)，并且會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食困難，體質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)不良。有研究表明[4]，頭頸部腫瘤患者中營養(yǎng)不良發(fā)生率45%～55%。營養(yǎng)不良往往會(huì)造成患者癥狀惡化，影響放化療效果，甚至無法耐受放療而中止治療；此外還會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，延長住院時(shí)間，降低患者的生存質(zhì)量[5]。

表4 2組患者放療前后營養(yǎng)指標(biāo)的變化比較

目前可用于評(píng)估腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法有很多，最為常用的是通過測(cè)量身高和體重然后計(jì)算得到體質(zhì)指數(shù)(BMI)，簡單快捷，能夠初步評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況。此外還有如主觀全面評(píng)定量表、營養(yǎng)不良通用篩查工具和營養(yǎng)不良通用篩查工具等[6]，各有各自的優(yōu)勢(shì)和局限性。需要著重強(qiáng)調(diào)的是，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概念并非單純指營養(yǎng)不足，而是指存在現(xiàn)有的或者潛在的與營養(yǎng)有關(guān)危險(xiǎn)因素，造成患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。故此，對(duì)于放化療期間腫瘤患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)，具有極其重要的臨床價(jià)值。

臨床研究表明[7]，對(duì)于早期鼻咽癌患者采取放療為主的綜合治療，控制率為75%～85%，較晚期患者的局部控制率也能夠超過60%。但是，放療的毒副作用顯著，往往會(huì)并發(fā)口腔黏膜損傷、惡心嘔吐、貧血以及皮膚反應(yīng)等不良反應(yīng)，給患者造成極大的痛苦。加之鼻咽 癌患者病灶位置的特殊性，口腔和咽喉均位于放射野內(nèi)，容易發(fā)生口干癥和咽喉痛，導(dǎo)致患者進(jìn)食困難[8]，造成不同程度的營養(yǎng)不良。部分患者甚至無法耐受治療，中斷療程，降低臨床療效。而長期的營養(yǎng)匱乏使得口腔黏膜損傷愈合緩慢，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[9]，形成惡性循環(huán)。

在此次研究過程中，營養(yǎng)干預(yù)組患者機(jī)體狀況較好，放療的耐受性普遍強(qiáng)于對(duì)照組，從而能夠完成治療規(guī)定的放射劑量。從近期療效來看，營養(yǎng)干預(yù)組患者有效率為95.3%，顯著高于對(duì)照組有效率74.4%，差異顯著(P<0.05)，表明在放化療過程中給予營養(yǎng)干預(yù)能夠顯著提高療效，改善患者的預(yù)后。而從放療前后各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)的變化來看，營養(yǎng)干預(yù)組患者經(jīng)過放療后，其體質(zhì)量、BMI、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降減緩，顯著高于對(duì)照組患者(P<0.05)，表明營養(yǎng)支持能夠改善患者的機(jī)體狀況，提高放療效果，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，通過完善營養(yǎng)評(píng)估，加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，針對(duì)營養(yǎng)狀況惡化的患者及時(shí)采取科學(xué)合理的營養(yǎng)干預(yù)措施，不僅能夠顯著提高腫瘤治療的療效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，還有助于患者順利完成治療過程，改善預(yù)后。

[1] 崔 巍，韓 磊.鼻咽癌患者同步放化療期間營養(yǎng)狀況變化及其營養(yǎng)支持治療的影響〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(18):1466-1469.

[2] 邢春芳.鼻咽癌患者并發(fā)營養(yǎng)不良的護(hù)理〔J〕.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(22):48-49.

[3] Langius JA，Doornaert P，Spreeuwenberg MD，et al.Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss in patients with early stage laryngeal cancer〔J〕.Radiother Oncol，2010，97(1):80-85.

[4] 陳 希，馬禮欽，胡彩容，等.治療前血紅蛋白水平對(duì)鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療預(yù)后的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(1):41-44.

[5] 邱 晨，楊 寧，田光亮，等.鼻咽癌患者放療前后營養(yǎng)狀況的前瞻性研究〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，49(6):130-133.

[6] 程金建，楊 華，陳甲信，等.調(diào)強(qiáng)放療及化療對(duì)鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的影響〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(17):2336-2338.

[7] Paccagnella A，Morello M，Da Mosto M C，et al.Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy〔J〕.Support Care Cancer，20l0，18(7):837-845.

[8] 張秀春，蔡勇君，胡彩容，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療現(xiàn)有靶區(qū)評(píng)估劑量與ICRU83號(hào)報(bào)告推薦劑量的偏差分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(3):300，302.

[9] 黃素寧，王仁生，梁菲菲，等.局部晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療的臨床觀察〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2013，20(8):614-617.