蘇 瑛 龔 昭

近年來，臨床上肝癌的發(fā)病率居高不下，已經(jīng)被認(rèn)定為常見的腫瘤疾病之一[1]，而一部分出現(xiàn)黃疸的肝癌患者，主要是由膽管癌栓所引起的，據(jù)有關(guān)研究資料[2-3]表明，對伴有膽管癌栓的肝癌患者，往往容易發(fā)生肝臟儲備功能的下降，這不僅會引起梗阻性黃疸的發(fā)生，而且會進一步加重對肝功能的損傷。而伴有膽管癌栓患者進行肝癌切除手術(shù)治療后，發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險較高，但關(guān)于該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的具體影響因素的研究，臨床上的報道較少。我們亦針對此問題，根據(jù)多年的臨床工作經(jīng)驗，并查閱相關(guān)文獻資料，對我院收治的行肝癌切除手術(shù)治療的肝癌伴膽管癌栓患者進行分組，探究影響該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的相關(guān)影響因素，旨在為臨床的相關(guān)診斷與治療提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)將具體過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2005年1月至2013年3月期間收治的108例肝癌伴膽管癌栓患者作為本次研究的對象，其中男性88例，女性20例，年齡27～84歲，平均年齡為(51.2±11.4)歲，乙肝病毒(HBV)感染者共106例。108例患者均經(jīng)手術(shù)后的病理檢查確診為肝癌，且均經(jīng)過手術(shù)前MRI、MRCP以及增強的CT等影像學(xué)檢查后，確診伴有膽管癌栓。按照肝癌切除術(shù)后是否發(fā)生肝功能衰竭分為未發(fā)生肝功能衰竭組(A組)與發(fā)生肝功能衰竭組(B組)，其中A組共98例，B組10例。兩組患者在年齡、性別、BMI等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例

1.2 手術(shù)治療

106例患者行肝癌切除與膽總管切開取栓手術(shù)治療，其余2例患者除了行肝癌切除手術(shù)治療外，還行肝外膽管切除手術(shù)治療與膽腸吻合手術(shù)治療，手術(shù)治療時間為2.0～5.6 h。

1.3 肝功能衰竭納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究B組10例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生肝功能衰竭的時間為手術(shù)治療后，并符合《肝功能衰竭診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，將具備腫瘤復(fù)發(fā)以及藥物性因素等發(fā)生肝功能衰竭患者排除，并將急性與亞急性肝功能衰竭的患者排除。

1.4 觀察指標(biāo)

按照可能影響肝癌伴膽管癌栓患者，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的一些影響因素，觀察與記錄以下指標(biāo)[5]：患者的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等基線資料，手術(shù)前總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(Pre-albumin，Pre-Alb)、白球比值(albumin/globulin，A/G)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、是否合并病毒性肝炎疾病、是否合并門靜脈癌栓、腫瘤直徑、腫瘤是否多發(fā)、膽管癌栓位置分布及手術(shù)治療后剩余肝臟體積占全肝體積的比率等臨床病理因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對兩組患者所觀察與記錄的相關(guān)指標(biāo)，經(jīng)整理后均采用SPSS 17.0進行分析研究，先后進行單因素Logistic二元回歸模型分析，和多因素Logistic多元回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

臨床病理因素單因素分析結(jié)果顯示：手術(shù)前TBil、Alb、Pre-Alb、A/G、癌栓位置分布以及手術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的比率等因素，與肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭顯著相關(guān)(P均<0.05)見表2。

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的比率<50%、手術(shù)前TBil>256.5 μmol/L、術(shù)前白球比值≤1.3等因素，均是造成肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

3 討論

較多肝癌患者往往伴有膽管癌栓，且容易發(fā)生慢性病毒性肝炎與黃疸，對患者的肝功能造成嚴(yán)重的損害。據(jù)相關(guān)動物實驗研究表明，黃疸可引起內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，進而導(dǎo)致血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)與腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等相關(guān)炎性因子水平上升，這將導(dǎo)致肝細(xì)胞中核轉(zhuǎn)錄因子KB的激活過程受到一定程度的抑制，進而導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死[6]，此外，有研究[7-8]表明炎性因子與發(fā)生梗阻性黃疸的動物的死亡率具有顯著相關(guān)性。在Grandadam等[9]報道中，通過對Ⅲ型肝門部膽管癌患者的臨床研究后指出，手術(shù)前未進行膽道引流的該類患者，術(shù)后容易發(fā)生肝功能衰竭，發(fā)生率為10.5%，而膽道引流與總膽紅素的水平有關(guān)，因此，手術(shù)治療后發(fā)生肝功能衰竭可能與術(shù)前的總膽紅素水平有關(guān)，在本次研究中，術(shù)前TBil>256.5 μmol/L、171.1～256.5 μmol/L患者，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率分別為46.15%(6/13)與11.11%(2/18)，而術(shù)前TBil<51.3 μmol/L的患者，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭發(fā)生率為0，這說明，術(shù)前TBil的水平越高，術(shù)后越容易發(fā)生肝功能衰竭，且經(jīng)多因素分析后顯示，手術(shù)前TBil>256.5 μmol/L是影響該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素之一，再次證明，術(shù)前高水平的TBil是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的重要危險因素，因此，在進行手術(shù)前，應(yīng)進行膽管穿刺引流，以促使TBil水平下降后，再行肝癌切除手術(shù)治療。

有研究[10-11]已經(jīng)證實，術(shù)前A/G是反映患者肝硬化病情發(fā)展程度的重要指標(biāo)之一，若比值越低，則肝硬化程度越嚴(yán)重。在本次的單因素分析中，A、B兩組患者在基線資料單因素分析后，年齡、性別、BMI等因素，均無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果提示，年齡、性別、BMI等基線資料，對肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的影響不大，而術(shù)前A/G<1.0、1.0～1.3、>1.3的該類患者，術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率分別為33.33%(3/9)、12.12%(4/33)與4.55%(3/66)，結(jié)果說明，隨著術(shù)前A/G的下降，術(shù)后發(fā)生肝功能的危險性越大，且多因素分析結(jié)果，亦證明術(shù)前A/G≤1.3是影響該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素，這與相關(guān)文獻報道相符[12-13]，這提示，術(shù)前A/G≤1.3的肝癌伴膽管癌栓患者，因先進行保肝治療，保證肝功能改善后，再行手術(shù)治療，以進一步降低患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險性。

在本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的比率<50%與≧50%患者，肝功能衰竭發(fā)生率分別為60.00%(3/5)、6.80%(7/103)，說明占比值越小，術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險性越大，在本次單因素分析中，術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的占比與該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭有關(guān)(OR=13.714，P<0.05)，且多因素分析結(jié)果亦顯示，該因素是影響肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素之一，這在譚蔚鋒等[14]研究中亦有提及，該研究指出，術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的占比<50%是影響該類患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的獨立危險因素之一，這在一定程度上支持了本研究的結(jié)果。該研究結(jié)果提示，在采用手術(shù)治療肝癌伴膽管癌栓患者前，應(yīng)做好充分的手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備工作，尤其是對于膽道梗阻嚴(yán)重患者，需先進行肝內(nèi)膽管穿刺引流，但健康一側(cè)的肝臟體積出現(xiàn)增生情況后，再行相關(guān)手術(shù)治療，以降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險性。此外，在譚蔚鋒等的研究還指出，肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭與其手術(shù)中失血量有關(guān)，這一定值得本研究進一步探討。

表2 兩組患者臨床病理因素單因素分析/例

因素A組B組χ2P術(shù)前TBil(μmol/L) <51.349 0 51.4～85.5141 85.6～171.012?1 171.1～256.5162 >256.5763.017<0.05術(shù)前Alb/g·L-1 <35135 ≥358550.191<0.05術(shù)前Pre-Alb/mg·L-1 <10094 101～140206 141～170160 >1705300.248<0.05術(shù)前A/G >1.3633 1.0～1.3294 <1.0632.681<0.05術(shù)前ALT/U·L-1 <40161 41～80335 81～200251 >2002430.877>0.05術(shù)前ALP/U·L-1 <130221 131～260354 >2604151.276>0.05術(shù)前GGT/U·L-1 <64120 65-256256 >2566140.723>0.05合并病毒性肝炎 有969 無211.813>0.05合并門靜脈癌栓 有121 無8690.896>0.05腫瘤直徑/cm <5436 ≥55540.389>0.05腫瘤是否多發(fā) 是211 否7790.458>0.05癌栓位置分布 單側(cè)膽管957 雙側(cè)膽管339.048<0.05術(shù)后剩余肝臟體積占全肝體積比率 ≥50%967 <50%2313.714<0.05

綜上所述，肝癌伴膽管癌栓患者術(shù)后是否會發(fā)生肝功能衰竭，與手術(shù)前TBil水平、術(shù)后剩余肝臟體積占全肝臟體積的占比以及術(shù)前白球比值等因素有密切關(guān)系，手術(shù)前后減少與控制各類影響因素，才能有利于控制患者術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生，值得臨床上推廣與進一步研究。

表3 多因素分析結(jié)果表

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