魯軍體 張 力 黃寬明 黃 敏 涂漢軍

現(xiàn)回顧性分析我科治療的巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料，分析影響顯微手術(shù)治療的切除程度、生活質(zhì)量的臨床因素，為實(shí)施個(gè)體化治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2011年10月我院神經(jīng)外科顯微手術(shù)治療的32例巖斜區(qū)腦膜瘤患者為研究對象，其中男性12例，女性20例，年齡14～71歲，中位年齡47歲。所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查，MRI提示瘤體中心位于巖斜區(qū)，呈局限性生長，邊界清楚；腫瘤向巖尖區(qū)，斜坡上、中、下生長，向前累及中腦、蝶骨嵴、海綿竇等；向后外累及橋小腦角區(qū)，可嵌入式生長累及腦干腹側(cè)，包繞椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈等。根據(jù)MRI檢查結(jié)果按腫瘤部位分為斜坡型、巖斜型、巖斜蝶型，其中巖斜蝶型13例，斜坡型7例，巖斜型12例。腫瘤直徑≤3 cm 17例，>3 cm 15例?；颊叩呐R床表現(xiàn)因腫瘤部位、生長方式、累及腦干程度不同而不同，主要有顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)累及癥狀、小腦相關(guān)癥狀、錐體束癥狀等。納入研究對象術(shù)后均經(jīng)病理檢查明確診斷，并具備完善的手術(shù)資料及隨訪記錄。

1.2 治療方法

所有患者在全麻下手術(shù)，依據(jù)術(shù)前腫瘤大小、侵犯部位等因素選擇合理的手術(shù)入路，包括19例幕上下聯(lián)合切口巖骨乙狀竇前入路，2例幕上下聯(lián)合切口橫竇上下入路，4例乙狀竇后入路，6例顳枕小腦幕入路，1例額顳翼點(diǎn)入路。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腫瘤切除程度 采用經(jīng)典的simpson分級(jí)法。Ⅰ級(jí):腫瘤全切除，并切除累及的硬膜和顱骨；Ⅱ級(jí):腫瘤全切除，激光或電灼腫瘤累及的硬膜；Ⅲ級(jí):腫瘤全切除，但累及的硬腦膜、顱骨未作任何處理；Ⅳ級(jí):腫瘤次全切除或部分切除；Ⅴ級(jí):單純腫瘤減壓或僅行活檢。本次研究中將SimpsonI級(jí)和Ⅱ級(jí)切除病例納入腫瘤全切除范圍。

1.3.2 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分 采用Karnofsky評(píng)分法(KPS評(píng)分)，由兩名以上的神經(jīng)外科醫(yī)生共同確定。優(yōu)秀：KPS評(píng)分>80分，生活可以自理，能正常工作；良好：KPS評(píng)分在50～80分，不能工作，但生活基本可以自理；差：KPS評(píng)分<50分，生活不能自理，需他人照顧。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行單因素分析，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巖斜區(qū)腦膜瘤全切除的臨床影響因素分析(表1)

本組中22例患者獲得全切除(SimpsonⅠ、Ⅱ級(jí))，10例患者腫瘤未全切除。單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑≤3 cm、巖斜型、質(zhì)地軟、未侵犯海綿竇及腦干的全切除率高(P<0.05)。

表1 巖斜區(qū)腦膜瘤全切除的臨床影響因素分析

影響因素例數(shù)全切除χ2P腫瘤大小/cm ≤317146.128<0.05 >3158腫瘤位置 巖斜型13114.392<0.05 斜坡型75 巖斜蝶型126腫瘤質(zhì)地 軟18157.692<0.05 硬147侵犯海綿竇 是1038.625<0.05 否2219侵犯腦干 是1587.359<0.05 否1714

2.2 出院及末次隨訪時(shí)KPS評(píng)分(表2)

患者出院時(shí)KPS評(píng)分為優(yōu)秀7例，良好21例，較差4例；30例患者獲得隨訪，失訪2例，隨訪時(shí)間12～41個(gè)月，平均隨訪(25.6±10.7)個(gè)月，6例患者腫瘤進(jìn)展，其中5例死亡。末次隨訪時(shí)25例患者KPS評(píng)分：13例優(yōu)秀，11例良好，1例較差。

表2 患者出院及末次隨訪時(shí)KPS評(píng)分情況/例

KPS評(píng)分/分出院時(shí)(32例)合計(jì)末次隨訪時(shí)(25例)合計(jì)優(yōu)秀 91～10027813 81～9055良好 71～80921311 61～7096 51～6032差 41～503411 31～4010 21～3000 1～2000

2.3 患者生活質(zhì)量評(píng)分的臨床影響因素分析(表3)

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，KPS評(píng)分高低受腫瘤部位、腫瘤質(zhì)地、是否侵犯海綿竇或腦干的影響較大(P<0.05)，而腫瘤大小及手術(shù)是否全切除對患者KPS評(píng)分無顯著影響。

表3 末次隨訪患者生活質(zhì)量評(píng)分的臨床影響因素分析

影響因素例數(shù)生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)秀(n=13)良或差(n=12)χ2P腫瘤大小/cm ≤313760.115>0.05 >31266腫瘤位置 巖斜型151058.957<0.05 斜坡型422 巖斜蝶型615腫瘤質(zhì)地 軟171167.924<0.05 硬826侵犯海綿竇 是51412.623<0.05 否20128侵犯腦干 是134910.328<0.01 否1293全切除 是17980.746>0.05 否844

3 討論

巖斜區(qū)腦膜瘤一般指Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ以及后組顱神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腦膜瘤，病情進(jìn)展緩慢，以頭痛多見，病史較長，可達(dá)數(shù)年以上，常見特征為顱神經(jīng)功能障礙[1]。本次研究中患者因受累及的顱神經(jīng)不同，臨床表現(xiàn)各異，包括頭暈、頭痛、復(fù)視、步態(tài)障礙、面部麻木、聽力減退、進(jìn)食水嗆咳等，部分表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，共濟(jì)失調(diào)，半身感覺障礙甚至偏癱，其臨床表現(xiàn)與病變累及神經(jīng)數(shù)量有關(guān)，可同時(shí)出現(xiàn)多組神經(jīng)功能損傷癥狀，部分患者因腫瘤壓迫腦干導(dǎo)致腦干缺血水腫及腦脊液循環(huán)障礙，病情發(fā)展較快，與其他學(xué)者報(bào)道的相符[2-3]。

本次研究手術(shù)入路以乙狀竇前入路較多，該手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)在于：①有效縮短斜坡與腦干腹側(cè)面距離，并兼顧中后顱窩，術(shù)中便于控制腫瘤血供；②此手術(shù)入路有效消除了巖骨與斜坡間的夾角，而巖斜區(qū)腦膜瘤基底在此夾角暴露較好，可直接處理腫瘤基底部，從而減少術(shù)中出血[4]。手術(shù)入路與手術(shù)切除目標(biāo)、患者全身狀態(tài)以及預(yù)后等因素相關(guān)，我們認(rèn)為合理選擇手術(shù)入路的關(guān)鍵在于盡量實(shí)現(xiàn)腫瘤切除與保護(hù)神經(jīng)功能的最大化目標(biāo)。對比分析腫瘤全切除的影響因素，提示腫瘤直徑≤3 cm，巖斜型，質(zhì)地軟，未侵犯海綿竇及腦干的手術(shù)全切除率高，我們認(rèn)為：①術(shù)前有明顯的面部麻木、復(fù)視等癥狀或影像學(xué)提示腫瘤侵及海綿竇，常限制術(shù)中腫瘤的切除，考慮術(shù)中過分追求全切除，引起第Ⅲ顱神經(jīng)損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，因此不值得提倡的。②有學(xué)者指出術(shù)中損傷腦干引起血管痙攣，引起繼發(fā)性腦干缺血或血腫壓迫，造成術(shù)后偏癱，甚至死亡[5]。因此侵犯腦干的腫瘤不必勉強(qiáng)切除，殘留薄層有利于保護(hù)腦干功能。③腫瘤直徑較大，侵蝕顱底骨質(zhì)較廣，為避免損傷顱神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈不需要腫瘤全切除[6]。

本組結(jié)果提示腫瘤切除不完全容易引起復(fù)發(fā)，不但降低患者的生存率，也影響神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，而且復(fù)發(fā)后腫瘤的生物學(xué)行為可能改變，呈浸潤性生長，可侵襲周圍神經(jīng)組織。進(jìn)一步分析生活質(zhì)量的影響因素，我們發(fā)現(xiàn)KPS評(píng)分高低受腫瘤部位、腫瘤質(zhì)地、是否侵犯海綿竇或腦干的影響較大(P<0.05)，而腫瘤大小及是否手術(shù)全切除對KPS評(píng)分無顯著影響。我們認(rèn)為，過分的強(qiáng)調(diào)腫瘤全切除往往引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，以顱神經(jīng)功能障礙、偏癱、小腦平衡障礙影響最大，大大降低了術(shù)后患者的生活質(zhì)量。Abdel Aziz 等國內(nèi)外學(xué)者[7-8]均認(rèn)為巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)全切除較少，手術(shù)治療的重點(diǎn)在于腦干減壓，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，而不是過分強(qiáng)調(diào)腫瘤全切除。國內(nèi)外學(xué)者[9]認(rèn)為下列情況酌情考慮是否實(shí)施腫瘤全切除：①腫瘤累及海綿竇或腦干，術(shù)前MRI或DSA提示腫瘤累及顱內(nèi)重要血管。②老年合并其他系統(tǒng)疾病的患者，由于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血管病變的可能性大大增加[10]。

綜上所述，巖斜區(qū)腦膜瘤根治性全切除創(chuàng)傷較大，片面追求全切除引起術(shù)后神經(jīng)功能缺損的可能性較大，由于全切除損傷大，時(shí)間長，術(shù)后神經(jīng)功能缺損、應(yīng)激反應(yīng)大，嚴(yán)重影響了術(shù)后的恢復(fù)及患者的生活質(zhì)量。我們傾向于個(gè)體化治療方案，將腫瘤的切除范圍控制在理想范圍內(nèi)以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少神經(jīng)功能缺損癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

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