朱錦 程亞敏 孫建輝

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過治療難治性心力衰竭臨床療效觀察

朱錦 程亞敏 孫建輝

目的 觀察連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療難治性充血性心力衰竭（CHF）的療效及安全性。方法 21例難治性心力衰竭患者，行床邊CVVH治療，觀察治療前、后心衰癥狀改善情況、血流動力學(xué)和實驗室檢測指標(biāo)變化情況。結(jié)果 經(jīng)CVVH治療后，所有患者心衰癥狀均有不同程度改善，血流動力學(xué)及電解質(zhì)穩(wěn)定，尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血尿酸、NT-proBNP較治療前降低（P＜0.05），且無嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論CVVH治療充血性心力衰竭患者水鈉潴留的近期療效是有效和安全的。

連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過；充血性心力衰竭；療效

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，定義為由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。各年齡段心衰病死率高于同期其他心血管病。難治性終末期心衰階段是指患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，需特殊干預(yù)。患者的臨床特點為反復(fù)住院，且不能安全出院，需長期靜脈用藥，等待心臟移植或應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置[1]。

臨床上對于難治性心衰伴有水鈉潴留，常規(guī)利尿治療效果不佳，而應(yīng)用靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 治療對改善水鈉潴留有一定效果。本研究統(tǒng)計了2010-2013年于本院心內(nèi)科住院期間采用連續(xù)CVVH治療的21例難治性心力衰竭患者的資料，觀察其療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2013年9月于常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的充血性心力衰竭（CHF）患者21例（其中明確慢性腎功能不全病史 3例），經(jīng)限鈉（＜2 g/d），限水（1.5～2.0 L/d），聯(lián)合使用利尿劑、ACEI（或ARB）、洋地黃及血管擴(kuò)張劑治療（靜脈使用呋塞米＞240 mg/d）后，24 h累計尿量＜100 ml。

1.2 方法 行股靜脈穿刺，留置雙腔導(dǎo)管，選用BRAUN或Baxter血液透析機(jī)行床邊CRRT。采用連續(xù)CVVH，血流速180 ml/min，每次凈超濾流量1300～3000 ml。每周行 CVVH 3～4 次，1 周為一療程。CVVH過程中使用低分子肝素抗凝，治療間隙停用利尿劑。置換液，生理鹽水3000 ml，5%葡萄糖1000 ml，10%葡萄糖酸鈣 20 ml，25%硫酸鎂 3.2 ml，碳酸氫鈉250 ml同步加入。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前、后心衰癥狀改善情況（NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)評定，顯著改善：心功能改善2級以上；中度改善：心功能改善2級；輕度改善：心功能改善1級；無效：心功能未改善或癥狀加重）。觀察治療前、后患者收縮壓、舒張壓、心率情況。治療前及治療1周后分別抽取靜脈血測鉀、鈉、氯、鈣、磷、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸和 NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用±s表示，CVVH前、后各項指標(biāo)采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況 21例患者經(jīng)CVVH治療后心衰癥狀均有不同程度改善，其中顯著改善13例（61.90%），中度改善6例（28.57%），輕度改善2例（9.53%），無效0例。

2.2 CVVH治療前后血流動力學(xué)及血液生化指標(biāo)變化 CVVH治療1周后，患者收縮壓、舒張壓、鉀、鈉、氯、鈣保持穩(wěn)定，而心率、磷、BUN、Cr、血尿酸、NT-proBNP較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

3 討論

心力衰竭患者由于心排血量降低，腎血流量減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管活性物質(zhì)如精氨酸加壓素、內(nèi)皮素等分泌增高，引起血管收縮，水鈉潴留，導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，加重心臟容量負(fù)荷[2]。而心排血量降低引起的低氧、缺血可導(dǎo)致腎自主調(diào)節(jié)功能損害，血管舒縮功能紊亂及內(nèi)皮損傷，也可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)均可引起血管收縮因子（如內(nèi)皮素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、血栓素A2等）產(chǎn)生過多，而血管舒張因子，主要為一氧化氮（NO）、前列腺素合成減少，這些變化可進(jìn)一步引起血流動力學(xué)異常，包括腎血流量下降、腎內(nèi)血流重新分布，引起GRF下降，甚至合并急性腎功能衰竭，常規(guī)利尿治療效果不佳。

1977年，Kramer等[3]首次提出將CVVH應(yīng)用于難治性心力衰竭等臨床治療，經(jīng)過長期發(fā)展，衍生出包括CVVH等治療方式，而國內(nèi)亦有血液透析治療難治性心力衰竭相關(guān)經(jīng)驗[4]。CVVH是一種連續(xù)的血液凈化方法，最大程度地模擬腎臟對水及溶質(zhì)的清除模式，能持續(xù)、大量、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)[5]，由于緩慢和等滲性清除液體，從而使容量負(fù)荷得到糾正，左室充盈壓逐漸降低，減輕了心臟的前負(fù)荷。超濾過程屬于等滲性脫水，血容量雖然減少，但外周血管阻力卻加大，因此保持了血壓的穩(wěn)定。另外由于血漿中溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白質(zhì)濃度相對升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。CVVH對血漿滲透壓和有效循環(huán)血容量影響小，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)[6]，更符合生理特點，患者的耐受性好。我們的觀察也表明，在CVVH治療前后，患者血壓保持穩(wěn)定，低血壓及各種不適反應(yīng)發(fā)生率極低。有3例患者基礎(chǔ)血壓偏低，予以多巴胺微泵維持（5 μg·kg-1·min-1）升壓，透析開始血流量逐步緩慢升至180 ml/min，患者均可耐受CVVH治療，且血壓基本維持穩(wěn)定。CVVH相關(guān)性低血壓常見原因包括：①透析初始的血泵速度過快導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足，超濾過快。②植物神經(jīng)病變、血管反應(yīng)差。③使用不適當(dāng)?shù)牡外c透析液和透析液溫度過高，致使血管反射性擴(kuò)張。④年老體弱、使用ACEI或ARB等降壓或鎮(zhèn)靜劑藥物等，使患者對血透耐受性差引起低血壓等。⑤心衰患者的血管調(diào)節(jié)能力減退，CVVH治療中出現(xiàn)的血液動力學(xué)變化也是引起低血壓的重要誘因。低血壓主要表現(xiàn)為頭昏、惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀。

表1 CVVH治療前、后血流動力學(xué)及血液生化指標(biāo)變化（±s）

表1 CVVH治療前、后血流動力學(xué)及血液生化指標(biāo)變化（±s）

時間 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 心率（次/min） 鉀（mmol/L） 鈉（mmol/L） 氯（mmol/L）CVVH 前 120.05±24.85 72.00±14.75 91.57±22.49 4.54±0.83 135.82±6.09 94.41±21.96 CVVH 后 117.57±19.96 68.90±15.04 84.43±18.75 4.30±0.64 134.67±4.64 98.28±4.19 P值 0.349 0.065 0.012 0.073 0.180 0.424時間鈣（mmol/L）磷（mmol/L）BUN（mmol/L）Cr（mmol/L）血尿酸（μmol/L）NT-proBNP（pg/ml）CVVH 前 2.22±0.24 1.27±0.62 13.37±3.71 226.76±164.01 484.30±134.49 3358.94±1410.12 CVVH 后 2.24±0.18 1.03±0.37 9.90±1.77 176.30±104.74 343.35±81.07 2563.92±1460.44 P值 0.499 0.029 0.000 0.003 0.000 0.000

在本研究中我們觀察到，患者血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣）在CVVH治療1周前后均保持穩(wěn)定，而BUN、Cr、尿酸治療后較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示CVVH在一定程度上能清除血液中小分子毒素如BUN、Cr、尿酸等。另一方面，本項研究中，大部分患者基礎(chǔ)腎功能尚可（僅3例患者有慢性腎功能不全），血尿素氮及肌酐升高，考慮與有效循環(huán)容量不足，腎小管上皮細(xì)胞缺血、缺氧及相關(guān)神經(jīng)、體液因素相關(guān)，屬腎前性腎功能不全，CVVH治療清除體內(nèi)水分及溶質(zhì)，使患者的心臟負(fù)荷明顯減低，腎臟負(fù)擔(dān)減輕，左室舒張末壓降低，從而使冠狀動脈充盈增加，心輸出量可能也有所增加，腎臟的灌注得以改善，使缺血、缺氧的腎小管細(xì)胞功能得到恢復(fù)，起到了保護(hù)腎功能的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，CVVH還能降低血管緊張素、去甲腎上腺素和醛固酮水平，糾正低鈉血癥，消除肺水腫或全身水腫，恢復(fù)腎臟對利尿劑的反應(yīng)[7]。臨床上可用NT-proBNP評估慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后[8]。本研究中，CVVH治療后患者NT-proBNP較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與Giglioli等[9]研究結(jié)果相似。該研究認(rèn)為超濾治療不僅能提高心輸出量，而且能改善心臟收縮功能。在CVVH過程中，心衰時增高的左房壓、肺動脈楔壓、肺動脈壓均有顯著下降，而對心率、外周血管阻力、心臟血管阻力、心臟血管指數(shù)、肺血管阻力無影響。

《2014年中國心力衰竭防治指南》中超濾治療的適應(yīng)證（Ⅱa，B級）：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500 μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療[1]。但同時也指出，超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。UNLOAD研究證實，對于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，排水量無明顯差異，但超濾治療能更有效移除體內(nèi)過剩的鈉，并可降低因心衰再住院率[10]。而CARRESS-HF研究表明，對急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者，在保護(hù)96 h腎功能方面，階梯式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療，兩種治療體質(zhì)量減輕類似，超濾治療不良反應(yīng)較高[11]。而本研究提示，CVVH可改善難治性心衰患者的急性心衰癥狀，明顯減輕水鈉潴留，縮短住院時間。但因樣本量偏小，療效評估僅限于治療后1周，且缺乏有創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)。CVVH治療對慢性心衰患者遠(yuǎn)期生存率影響尚有待大樣本、長期隨訪研究。

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The clinical efficacy of CVVH in treating of CHF patients with congestive heart failure

ZHU Jin， CHENG Ya-min， SUN Jian-hui.Department of Cardiology， the First People’s Hospital of Changzhou，Changzhou 213001，China

Objective To assess the efficacy and safety of continuous venovenous hemofiltration（CVVH）in fluid overbaded patients admitted with refractory congestive heart failure.Methods 21 patients with refractory congestive heart failure were treated by CVVH.The clinical data were collected.Results Symptoms in all the patients were significantly improved after treatment， hemodynamics and electrolyte was stable without serious complications.The levels of blood urea nitrogen（BUN）， creatinine（Cr）and plasma NT pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP） decreased after treatmnet（P＜0.05）.Conclusion The application of CVVH for patients with RHCF is feasible and well-tolerated.

Continuous venovenous hemofiltration；Congestive heart failure；Efficacy

213001 江蘇省常州市，常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.015

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0822－03

2014-05-15）