房莉杰

近年來，中國醫(yī)患矛盾突出，暴力傷醫(yī)事件促使醫(yī)生群體集體發(fā)聲，甚至有人認(rèn)為醫(yī)患沖突正在演變?yōu)閮蓚€(gè)群體之間的“戰(zhàn)爭”。在我國，對(duì)醫(yī)生的不滿出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代下半期，醫(yī)生的逐利化傾向?yàn)榇蟊娝嵅?。隨著對(duì)醫(yī)生不滿情緒的增加，正面的醫(yī)患沖突開始出現(xiàn)，而在2005年前后，這種沖突升級(jí)為頻繁出現(xiàn)的“醫(yī)鬧”，近年來甚至出現(xiàn)非理性的暴力傷醫(yī)事件。針對(duì)醫(yī)患沖突，比較主流的觀點(diǎn)主要有兩種：一是改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”和不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；二是依法嚴(yán)懲暴力傷醫(yī)者，以儆效尤。但即使上述兩點(diǎn)都完全做到，是否就能重建患者對(duì)醫(yī)生的信任？是否就能防止患者非理性行為的發(fā)生？答案仍是不確定的。因此，有必要對(duì)醫(yī)患雙方的行為和動(dòng)機(jī)進(jìn)行更深入的分析。

醫(yī)生行為缺乏內(nèi)部有效監(jiān)管

毋庸置疑，目前我國醫(yī)患沖突的起源是醫(yī)生行為的失范。具體而言是20世紀(jì)90年代中期以來，醫(yī)生群體出現(xiàn)日益嚴(yán)重的逐利化傾向。因此，很多人提出鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，應(yīng)取消對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)。不過這種觀點(diǎn)遭到駁斥，理由是醫(yī)療服務(wù)也是比較個(gè)性化、高風(fēng)險(xiǎn)的服務(wù)，如果沒有任何激勵(lì)，很難鼓勵(lì)醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，更會(huì)產(chǎn)生推諉病人的現(xiàn)象，這對(duì)患者更不利。因此，任何國家，即便是實(shí)施全公立國家醫(yī)療體系的英國，都引入了一定的競爭和激勵(lì)，以促使醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量。然而，任何激勵(lì)手段都會(huì)使醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的過度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)，在這種情況下，對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管就顯得異常重要。

在一個(gè)高度專業(yè)化的社會(huì)，信息不對(duì)稱是經(jīng)常發(fā)生的，尤其是對(duì)醫(yī)生這種專業(yè)化水平非常高的職業(yè)，普通民眾缺乏監(jiān)管的專業(yè)能力，只能依賴兩種專業(yè)手段：一是外部監(jiān)管，主要是通過政府和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的行為進(jìn)行約束。一般而言，某種職業(yè)的專業(yè)含量越高，對(duì)其外部監(jiān)管的成本也就越高，醫(yī)生職業(yè)自然也不例外。二是內(nèi)部監(jiān)管，即通過醫(yī)生的職業(yè)團(tuán)體進(jìn)行自我約束。一方面，醫(yī)生團(tuán)體的成員都是由醫(yī)生組成，其專業(yè)性具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；另一方面，醫(yī)生團(tuán)體也更有動(dòng)力約束其成員的行為，從而保障群體大部分成員的利益。因此，這種內(nèi)部監(jiān)管的動(dòng)力和能力更強(qiáng)，監(jiān)管的有效性也更高。此外，由于醫(yī)生團(tuán)體的存在價(jià)值是維護(hù)醫(yī)生群體的共同利益，因此醫(yī)生們也有意愿跟其簽訂“契約”并遵守其規(guī)定。在這方面，“美國醫(yī)師協(xié)會(huì)”的例子當(dāng)屬典型，它是影響美國衛(wèi)生政策的一支重要力量，在為醫(yī)生爭取利益的同時(shí)，對(duì)規(guī)范醫(yī)生行為也起到了很大作用。

在我國，20世紀(jì)90年代中期以來的醫(yī)療服務(wù)商品化，使得市場激勵(lì)成為醫(yī)生行為的主要?jiǎng)恿?。但與此同時(shí)，政府監(jiān)管卻有所欠缺。此外，也一直沒有形成真正的職業(yè)自治性質(zhì)的醫(yī)生協(xié)會(huì)，即醫(yī)生是“原子化”的個(gè)體，不被職業(yè)團(tuán)體保護(hù)，同時(shí)也不受職業(yè)規(guī)范約束。這種情況刺激了部分醫(yī)生通過自己的力量盡可能多地賺取利潤，即使其行為違背了職業(yè)道德。

缺乏專業(yè)的患者組織和社工組織給患者提供幫助

很多醫(yī)生認(rèn)為，患者之所以對(duì)醫(yī)生不滿，是因?yàn)樗麄儗?duì)醫(yī)生和醫(yī)療技術(shù)的期望值過高。而這背后隱含的是普通大眾醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏。醫(yī)生和患者之間存在著巨大的專業(yè)差距，從這個(gè)角度說，患者毫無疑問是弱勢(shì)者；加上處于患病狀態(tài)，患者及其家屬更會(huì)感到無助，因此迫切希望在心理上找到依賴。

這種依賴可以從兩方面獲得：一方面是醫(yī)生，尤其是家庭醫(yī)生。其中，家庭醫(yī)生通過與簽約家庭長期互動(dòng)建立信任，了解患者長期的情況，幫助其選擇治療方案，是患者家庭最核心的專業(yè)支持者，同時(shí)也是心理支持者。另一方面是患者團(tuán)體和社工組織，有相似病情的患者在社工的組織下互相分享經(jīng)驗(yàn)、互相支持，同時(shí)也可以作為患者利益的保護(hù)者。

在我國，患者也是“原子化”的個(gè)體，國內(nèi)基本上沒有相應(yīng)的患者組織和社工組織給患者提供幫助，因此患者只能將全部希望寄托于醫(yī)生。然而，由于我國既沒有家庭醫(yī)生制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量又不高，加之優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源集中于大醫(yī)院，因此大醫(yī)院人滿為患，一號(hào)（一床）難求。即使掛到號(hào)或住進(jìn)醫(yī)院的患者，也往往因?yàn)獒t(yī)生工作量過大而得不到更“溫情”的服務(wù)。在這種情況下，患者和家屬自然處于孤立無援的狀態(tài)。正因?yàn)闆]有患者團(tuán)體和社工組織的介入，目前醫(yī)療行為基本上都是在醫(yī)患個(gè)體之間進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員成了醫(yī)患矛盾的集中點(diǎn)，也是患者不滿的集中發(fā)泄點(diǎn)。因此，無論是以群體性的“醫(yī)鬧”對(duì)抗醫(yī)院，還是不滿情緒積聚為非理性行為，都是難以避免的。

綜上，要防止“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)，從患者的角度，就要改變患者和家屬的非理性狀態(tài)，給他們提供表達(dá)不滿的正規(guī)有效的渠道，并引導(dǎo)他們形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理預(yù)期。更進(jìn)一步，就是要給他們更多的外部支持。

醫(yī)患雙方各自的組織化有助于緩解醫(yī)患沖突

在解決醫(yī)患糾紛的途徑上，通過醫(yī)療改革理順醫(yī)護(hù)人員的薪酬體系，以及加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的外部監(jiān)管已成為共識(shí)。但是，對(duì)醫(yī)患沖突的理解和解決不應(yīng)只局限于醫(yī)療領(lǐng)域，這同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)治理問題。從社會(huì)成員角度看，個(gè)人既缺乏歸屬，也缺乏約束，對(duì)醫(yī)生和其他職業(yè)群體來說也不例外；從社會(huì)關(guān)系的角度看，醫(yī)生與患者之間無法形成長期穩(wěn)定的互動(dòng)關(guān)系，永遠(yuǎn)存在陌生人之間的緊張感；從整個(gè)社會(huì)的角度看，社會(huì)缺乏載體，導(dǎo)致管理成本高且效率低下，既無法控制醫(yī)生的行為，也無法解決患者的非理性問題。

因此，醫(yī)患雙方各自的組織化以及建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系才是解決問題的根本。一方面是從組織化的角度改變“原子化”狀態(tài)，通過醫(yī)患雙方的各自組織化，使他們成為自我管理的主體，包括醫(yī)患之間的溝通以及醫(yī)患矛盾的解決等都可以通過組織的渠道解決，政府的管理也可從面對(duì)個(gè)人轉(zhuǎn)向面對(duì)兩類組織；另一方面是從社會(huì)關(guān)系的角度改變“原子化”狀態(tài)，在初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域，將抽象的“醫(yī)患”陌生人關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝メt(yī)生與簽約家庭的熟人關(guān)系，從而在長期互動(dòng)中形成醫(yī)患信任。

具體而言，一是建立真正具有行業(yè)自治意義的醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體，保護(hù)醫(yī)生的利益，同時(shí)也規(guī)范醫(yī)生的行為；二是鼓勵(lì)患者組織和醫(yī)務(wù)社工組織的發(fā)展，保護(hù)患者的利益，同時(shí)也給患者和家屬提供心理支持；三是建立家庭醫(yī)生制度，使家庭醫(yī)生與患者之間形成長期的良性互動(dòng)關(guān)系，變抽象的醫(yī)患關(guān)系為具體的熟人關(guān)系，并以此重建醫(yī)患信任。

事實(shí)上，醫(yī)患關(guān)系只是現(xiàn)代社會(huì)各種社會(huì)關(guān)系中的一種，其解釋邏輯亦可以應(yīng)用到其他的社會(huì)關(guān)系中。而中國社會(huì)目前存在的整體信任水平的下降、職業(yè)道德的缺失、各種非理性暴力行為的出現(xiàn)以及各種服務(wù)和產(chǎn)品的安全質(zhì)量等問題，也都可以從上述社會(huì)“原子化”的角度進(jìn)行理解。因此，在創(chuàng)新社會(huì)治理的背景下，社會(huì)的“組織化”是一個(gè)核心內(nèi)容，也是解決中國目前很多問題的重要途徑。

（作者系中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所社會(huì)政策室副研究員）endprint