蒙恩績(jī) 蘭枝東 韋華清 黃麗榮 羅浩

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內(nèi)心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[1]。本研究對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善慢性心力衰竭（CHF）患者生活質(zhì)量進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月-2013年3月在本院住院的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<40%，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)以及經(jīng)藥物治療病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后的心功能Ⅳ級(jí)的CHF患者37例。所有病例經(jīng)病史、體格檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查確診，由冠心病、擴(kuò)張型心肌病、乙醇性心肌病等疾病引起，CHF的診斷符合WHO及我國(guó)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有病例均通過心臟彩超檢查排除有風(fēng)濕性心瓣膜病、退行性心瓣膜病，或其他瓣膜病變以及先天性心臟病引起的心力衰竭，同時(shí)排除合并有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肝功能異常、病竇綜合征以及新近發(fā)生血栓栓塞、血栓性靜脈炎、急性心肌梗死、活動(dòng)性心包炎或心肌炎。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：（1）康復(fù)組19例，男16例，女3例，平均（66.3±10.1）歲，冠心病16例，擴(kuò)張型心肌病2例，乙醇性心肌病1例；（2）對(duì)照組18例，男16例，女2例，平均（63.2±11.9）歲，冠心病13例，擴(kuò)張型心肌病2例，乙醇性心肌病3例。兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.527、0.399、0.526），兩組治療前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（Z=-0.152，P=0.879），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均按心力衰竭治療原則，根據(jù)各自病情、病因及誘因給予吸氧、休息、利尿、強(qiáng)心、ACEI及β受體阻滯劑等常規(guī)治療。對(duì)照組僅進(jìn)行常規(guī)臨床治療，不對(duì)其強(qiáng)調(diào)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的治療訓(xùn)練?？祻?fù)組在實(shí)施臨床治療同時(shí)，根據(jù)病情指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)（癥狀限制性運(yùn)動(dòng)），患者出院后繼續(xù)指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療（表1）?？祻?fù)組在住院期間的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療過程中隨時(shí)觀察患者的臨床表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者有皮膚蒼白，大汗，或口唇紫紺，或有明顯胸悶、呼吸困難等癥狀時(shí)，或者患者主觀不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)時(shí)，即暫時(shí)停止康復(fù)運(yùn)動(dòng)，待其病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。

表1 康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療措施

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均在治療前和治療1個(gè)月后分別進(jìn)行明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表評(píng)分，評(píng)定生活質(zhì)量[3]。生活質(zhì)量問卷共包括20個(gè)問題，每個(gè)問題0～5分，總分100分，分值越低代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，同組治療前后的比較用Wilconxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，組間比較用Wilconxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分較治療前均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且康復(fù)組降低更為顯著（Z=-3.178，P=0.001），見表 2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s） 分

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s） 分

組別 治療前 治療后 Z值 P值對(duì)照組（n=18） 62.11±15.13 42.27±14.01 -3.135 0.002康復(fù)組（n=19） 63.44±10.32 26.77±7.55 -5.244 <0.001

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和/或射血能力的結(jié)果，其主要特點(diǎn)是呼吸困難、水腫和乏力[2]。CHF的治療除了改善患者的心臟舒縮功能，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和主要心血管事件發(fā)生率之外， 生活質(zhì)量的改善也是治療有效的重要目標(biāo)之一。明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表用于心力衰竭患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，其可信度、效度、反應(yīng)性和臨床價(jià)值已被廣泛證實(shí)[3-4]。問卷分?jǐn)?shù)越低，提示患者的生活質(zhì)量越好。

CHF患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難和疲勞，運(yùn)動(dòng)明顯受限，生活質(zhì)量低下[5]；生活不能完全自理并對(duì)疾病產(chǎn)生恐懼心理，伴隨自我喪失，整體想象力、工作能力、社交能力也逐漸喪失，導(dǎo)致極度焦慮和極深抑郁，使生活質(zhì)量逐漸下降[6]。

傳統(tǒng)的CHF治療方法為藥物—臥床治療模式，康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是近20年來心臟病康復(fù)學(xué)的重要進(jìn)展之一。許多研究證明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能提高慢性心衰的活動(dòng)耐量，使患者機(jī)能恢復(fù)，自然病程減少，生活質(zhì)量提高。

CHF患者采用適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，近期內(nèi)心臟功能即可得到更好地改善，6 min步行距離明顯增加[7-8]。易小林[9]把90例CHF患者隨機(jī)分為康復(fù)運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，治療8周后與對(duì)照組比較，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組LVEF明顯增加，6 min步行距離明顯增加，生活質(zhì)量明顯提高，并發(fā)癥顯著降低（P<0.05）。認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)不僅能增加冠脈血流、降低血小板聚集及改善心功能、有效提高患者運(yùn)動(dòng)耐量，同時(shí)能減輕心肌肥厚，改善左室舒縮功能，增加輕度心功能不全的患者每搏量和左室射血分?jǐn)?shù)；還能增加心肌對(duì)脂肪酸和乳酸的利用和氧化，增加心肌對(duì)缺氧的耐受性。康復(fù)運(yùn)動(dòng)可降低血中的兒茶酚胺水平，降低外周血管張力，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能；有助于提高患者的有效循環(huán)血量，增加腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈血供，從而提高患者的生活質(zhì)量。

有研究將60例老年CHF患者隨機(jī)分為康復(fù)運(yùn)動(dòng)組32例和對(duì)照組28例，治療8周后與對(duì)照組比較，康復(fù)運(yùn)動(dòng)組臨床心功能級(jí)別改善（P<0.05），LVEF明顯增加（P<0.05），血漿BNP水平明顯降低（P<0.01），6 min步行距離明顯增加（P<0.01），QOL顯著改善（P<0.01）[10]。認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可提高骨骼肌的氧化代謝功能，改善骨骼肌組織學(xué)和生物學(xué)形狀，提高骨骼肌的功能和耐受性，改善外周血液循環(huán)的內(nèi)皮功能，減少外周阻力，增加骨骼肌血流，同時(shí)運(yùn)動(dòng)可降低交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，減輕心臟負(fù)荷，改善左室功能，適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF患者安全有益。郭治平等[11]的研究也得出類似的結(jié)果。

康復(fù)治療有利于提高住院CHF患者的治療效果，減少住院天數(shù)，降低治療費(fèi)用[12]?；颊咭蛐乃ピ俅巫≡捍螖?shù)和總的住院次數(shù)均有下降，治療費(fèi)用因此而減少，亦可減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)[13]。

本研究通過對(duì)37例CHF患者的研究表明，康復(fù)組的患者在實(shí)施常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，其生活質(zhì)量明顯改善且改善程度明顯高于僅用常規(guī)藥物治療的對(duì)照組（P<0.05）。在行康復(fù)運(yùn)動(dòng)過程中沒有發(fā)生重大突發(fā)心血管事件，說明有指導(dǎo)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療是安全有效的。

雖然康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF患者能帶來很多益處，但首先仍應(yīng)保證安全，年齡、臨床癥狀是否穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是決定是否安全的重要因素。要排除運(yùn)動(dòng)禁忌證，及對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。目前，大部分研究均未見明顯的主要心血管不良事件發(fā)生。因此，無論歐洲心臟病協(xié)會(huì)還是美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)，在心衰治療指南中均建議所有病情穩(wěn)定并且有能力參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的慢性心衰患者，都應(yīng)當(dāng)考慮參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[14-15]。

總之，康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠改善CHF患者功能狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕不適感，減輕對(duì)親友的依賴，增強(qiáng)自信與自尊，更有信心參加社交娛樂活動(dòng)，減少恐懼、壓抑和孤獨(dú)感，更好地回歸社會(huì)和家庭，有效地提高患者的生活質(zhì)量。

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