張道恩 冉強(qiáng) 邢競丹 張國明 劉衡

肝外膽管結(jié)石是肝膽外科常見病之一。我國的東北地區(qū)、西南地區(qū)以及沿海等地區(qū)由于生活環(huán)境以及生活習(xí)慣等多種原因成為肝外膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)，中老年人多見，女性發(fā)病率高于男性。磁共振胰膽管水成像技術(shù)（Magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）及內(nèi)鏡逆行膽胰管成像技術(shù)（Endoscopic retorgrade cholangiopancreatorgrahy，ERCP）是目前用于檢查、診療肝外膽管結(jié)石的常用方法。本文旨在分析探索MRCP、ERCP以及兩者結(jié)合對肝外膽管結(jié)石的診斷及臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS） 中 2012年 11月 -2013年11月經(jīng)手術(shù)及臨床證實為肝外膽管結(jié)石21例患者的MRCP及ERCP的影像和檢查結(jié)果。其中男9例，女12例，最小20歲，最大年齡85歲，平均年齡51.7歲。癥狀體征：5例上腹疼痛并皮膚鞏膜黃染，5例為單純黃疸，10例反復(fù)、陣發(fā)性上腹疼痛，1例無癥狀。

1.2 檢查設(shè)備和參數(shù) 采用德國西門子公司生產(chǎn)Trio A Tim System 3.0T MR機(jī)和AX10M Iconos R200數(shù)字造影機(jī)；日本OLYMPUS公司生產(chǎn)GIF-H260型電子內(nèi)鏡，SONY公司生產(chǎn)PVM-14L4單槍三束彩色顯像管視屏監(jiān)視器及德國ERBE公司生產(chǎn)ICC 80 INT高頻電發(fā)生器等檢查、治療配件。

21位患者均在行MRCP檢查后2~10 d內(nèi)行ERCP檢查。MRCP檢查前準(zhǔn)備，掃描：肝膽胰平掃以SE序列冠狀位為定位像，常規(guī)行冠狀位SE（T2WI）[TR：1500 ms，TE：97 ms]，橫斷位 FSE（T2WI）[TR：1400 ms，TE：94 ms]、SE（T1WI）[TR：140 ms，TE：2.46 ms]序列掃描，必要時加掃軸位及冠狀位STIR等序列，為避免圖像信噪比下降，掃描層厚均為6 mm。MRCP序列掃描時以軸位及冠狀面為定位像，采用2D-MRCP模式 [TR：4500 ms，TE：676 ms，slice thickness：50 mm]掃描（2DMRCP特點掃描時間短，可行屏氣掃描，減少呼吸運動所致偽影）。ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，患者左后傾臥位（左高右低），由肝膽胰科臨床醫(yī)師進(jìn)行電子鏡、導(dǎo)管插入等相關(guān)操作，導(dǎo)管進(jìn)入膽總管后，透視下注射30%膽影葡胺10~20 mL使膽管充盈（注意碘過敏、壓力和劑量），進(jìn)行不同體位攝片。

1.3 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的腹部影像診斷醫(yī)師共同閱片，觀察MRCP及ERCP表現(xiàn)。

2 結(jié)果

MRCP：膽總管結(jié)石并膽管擴(kuò)張14例，膽總管結(jié)石3例，疑膽總管結(jié)石3例，未見結(jié)石僅膽總管輕度擴(kuò)張1例。其中合并膽管炎5例，急性胰腺炎1例，考慮壺腹部或十二指腸乳頭部腫瘤1例，膽囊炎3例。ERCP：膽總管結(jié)石并膽管擴(kuò)張11例，肝總管結(jié)石并肝外膽管擴(kuò)張1例，膽總管結(jié)石3例，疑肝總管結(jié)石2例，疑膽總管結(jié)石1例，疑膽總管下端狹窄梗阻3例。檢查與治療同時進(jìn)行：MRCP無。ERCP檢查過程中對14例確診肝外膽管結(jié)石患者行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST），其中9例同時行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）肝外膽管結(jié)石MRCP圖像表現(xiàn)：結(jié)石多呈腔內(nèi)圓形、類圓形或結(jié)節(jié)狀低信號區(qū)，周邊多有高信號環(huán)，也可呈條狀或不規(guī)則低信號區(qū)，結(jié)石近端膽管中斷呈杯口狀，邊緣多規(guī)整，膽總管泥沙樣結(jié)石多見分層現(xiàn)象。肝外膽管結(jié)石ERCP圖像上表現(xiàn)：結(jié)石多呈腔內(nèi)圓形、類圓形、點狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形態(tài)低密度充盈缺損。二者影像學(xué)圖像表現(xiàn)有諸多相似之處，見圖1。

圖1 患者膽囊切除術(shù)后MRCP與ERCP檢查影像圖

3 討論

肝外膽管結(jié)石是指發(fā)生于左、右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石，即肝總管、膽總管的結(jié)石。部分結(jié)石直接形成于肝總管或膽總管，或產(chǎn)生于肝內(nèi)膽管，后下降到肝外膽管，統(tǒng)稱為“原發(fā)性膽管結(jié)石”；部分膽總管結(jié)石來源于膽囊結(jié)石，稱為“繼發(fā)性結(jié)石”。國外膽總管結(jié)石大多從膽囊遷移而來，而國內(nèi)以原發(fā)性居多[1]。

目前臨床上對膽道結(jié)石首選超聲探查，但由于腹壁脂肪肥厚、膽總管位置較深、腹腔腸氣干擾以及檢查者的水平等影響，超聲對小結(jié)石尤其是膽總管下段結(jié)石容易漏診[2]。而且肝外膽管結(jié)石常合并膽道梗阻、急性膽管炎、化膿性炎癥、十二指腸乳頭部腫瘤、胰腺的急、慢性炎癥等多種病變同時出現(xiàn)。超聲檢查因存在局限性不能做出全面的診斷，因此MRCP和ERCP就成了超聲篩查之后的影像學(xué)重要檢查方法。

MRCP是一項無創(chuàng)的磁共振胰膽管成像技術(shù)，利用磁共振水成像，不需注入造影劑即可顯示胰膽管全貌。MRCP圖像上相對靜止的液體其T2值很長，在T2WI上呈高信號，信號高于周圍實質(zhì)器官或快速流動的血液，當(dāng)采用重T2WI時，含液體器官的水（膽汁）信號明顯增高而達(dá)到造影的效果，它能充分顯示膽管樹的解剖形態(tài)，能清楚顯示膽管梗阻的部位、形態(tài)、范圍、性質(zhì)及膽管梗阻部位上下的關(guān)系[3]，可有效顯示結(jié)石大小、形態(tài)、數(shù)目、位置，具有確診率高、安全無創(chuàng)、無電離輻射的特點。Bret等對一組肝外膽管結(jié)石的研究顯示MRCP對結(jié)石的敏感性90%，特異性100%，準(zhǔn)確性97%，最小可分辨直徑2 mm的結(jié)石[4]。本組21例患者行MRCP得以明確診斷結(jié)石17例（各類并發(fā)癥10例），診斷的準(zhǔn)確率為81%，明顯低于文獻(xiàn)報道。考慮可能原因有：MRCP檢查的空間分辨率低及T2加權(quán)程度重、層厚較厚引起的部分容積效應(yīng)，大量膽汁的極高信號易遮蓋小的病變對直徑<5 mm的結(jié)石診斷受限[5]，且膽管內(nèi)的濃縮膽汁、泥沙樣結(jié)石可使膽管顯示不清或不顯影，再加上MRCP有成像角度等技術(shù)性因素及膽囊管重疊等認(rèn)識性誤區(qū)等。另外，有文章報道認(rèn)為MRCP出現(xiàn)假陰性結(jié)果主要發(fā)生在膽總管內(nèi)的小結(jié)石[6]。通過對比結(jié)合軸位掃描對病變的檢出有重要實際意義。MRCP為膽系病變的檢查開辟了一條新途徑，尤其在診斷梗阻性黃疸方面已得到相關(guān)臨床科室醫(yī)師的認(rèn)可，成為目前臨床上最常用的影像學(xué)檢查方法之一[7]。隨著MRCP技術(shù)的不斷應(yīng)用、發(fā)展，其在膽系梗阻性病變的診斷優(yōu)勢將會不斷顯現(xiàn)出來。

ERCP檢查技術(shù)是將帶有側(cè)視鏡頭的十二指腸纖維鏡經(jīng)口腔送至十二指腸降段，再自十二指腸乳頭插管注入對比劑，以顯示胰膽管的檢查方法。ERCP是確診膽總管結(jié)石的最佳方法[8]，ERCP可顯示可透X線的陰性結(jié)石及結(jié)石的大小、數(shù)目、部位，檢查同時亦可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（Endoscopic sphincterotomy， EST）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）、腫瘤組織病理檢查等微創(chuàng)治療和介入手術(shù)，取石的成功率非常之高，這是其它影像學(xué)檢查不可比擬的。本組21例患者中有5例行EST，9例行EST加ENBD，診斷并同步進(jìn)行治療的為66.7%，取石的成功率為100%。與外科手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，風(fēng)險低[9]。但是ERCP畢竟是一種有創(chuàng)性檢查治療方法，檢查及術(shù)后并發(fā)急慢性胰腺炎、腸穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴(yán)重的甚至死亡（1%）左右[10-12]。另外，現(xiàn)實情況中大部分醫(yī)院行ERCP時所使用的手術(shù)器械反復(fù)使用，反復(fù)的使用消毒可能會導(dǎo)致器械的易損部件脫落，造成肝外膽管手術(shù)異物殘留。因此，筆者每次操作完成后都應(yīng)該反復(fù)檢查器械是否有缺失，透視檢查是否有手術(shù)異物殘留在膽管內(nèi)。近年來，ERCP主要用于治療目的，單純診斷目的檢查大部分被MRCP取代。

綜上所述，MRCP與ERCP在檢查肝外膽管結(jié)石及胰膽管病變時各有其優(yōu)缺點，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，綜合考慮后選擇最優(yōu)方案實施，避免誤漏診及重復(fù)性檢查。另外，應(yīng)用微創(chuàng)手段治療肝外膽管結(jié)石是近年來肝膽外科的研究熱點[13]，ERCP在檢查的同時聯(lián)合EST實現(xiàn)了診斷與微創(chuàng)治療同步進(jìn)行。MRCP檢查費用較高，檢查預(yù)約等待時間較長，臨床醫(yī)師應(yīng)兼顧治療經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題，為患者身心減負(fù)。

[1]孟玲輝.腹部CT、B超與核磁胰膽管成像檢查診斷肝外膽管結(jié)石分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（10）：226-227.

[2]王維，鄭起，林擎天.肝外膽管殘余結(jié)石110例分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20（2）：119-121

[3]鄭紅偉，薛鵬，皇甫幼田，等.MRI-FIESTA成像序列對膽道結(jié)石的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（9）：1172-1174.

[4]Barish M， Soto J， Ferrucci J. Magnetic resonance pancreatography[J].Endoscopy，1997，29（6）：472-486.

[5]殷信道，王麗萍，盧鈴銓，等.磁共振膽胰管成像結(jié)合結(jié)合T2加權(quán)成像對膽總管微小結(jié)石的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，18（3）：497.

[6]馬寧強(qiáng)，王霞，姚曉群，等.MRCP，磁共振sSSh-SPAIR及BTFE-M2D序列對膽道結(jié)石的診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志，2011，27（2）：231-234.

[7]郟格拉，張保紅，劉建中，等.2D-MRCP、3D-MRCP結(jié)合冠狀位B-TFE序列對膽總管結(jié)石診斷價值的比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（5）：28-30.

[8]謝佳平，趙景潤，任曉燕，等.經(jīng)內(nèi)鏡膽胰管造影與超聲、多排螺旋CT、磁共振胰膽管造影對梗阻性黃疸診斷價值的比較[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（2）：121-124.

[9]李洪明，周仕勇，劉林.86例膽道蛔蟲癥的診療回顧[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（27）：108-109.

[10]秦鳴放，趙宏志.內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石[J].中華消化外科雜志，2009，8（1）：21-23.

[11] Wittenburg H， Keim V， Hoffmeister A. Heap of stones： an unusual cause for biliary colic and elevated liver function tests[J]. Ann Hepatol，2013，12（3）：493-494.

[12] Fei B Y，Li C H. Subcapsular hepatic haematoma after endoscopic retrograde cholangiopancreatography： an unusual case[J]. World J Gastroenterol，2013，19（9）：1502-1504.

[13]黎慶森，歷周，陳衛(wèi)東，等.ERCP、EST聯(lián)合LC治療肝外膽管結(jié)石[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21（2）：148-150