劉中正，張秀敏，王昕曄，趙 璐，李晶華，沈文生，王國強，3（.吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，吉林 長春 300；.吉林省衛(wèi)生廳，吉林 長春 3005；3.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，北京 00044）

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。吉林省作為首批新農(nóng)合制度的試點省份，10年來采取多項措施用于減輕參加新農(nóng)合（簡稱參合）農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。為控制醫(yī)療費用的不合理增長，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，吉林省新農(nóng)合實施了醫(yī)療機構(gòu)分級診療制度，即以縣（市）為單位建立了新農(nóng)合轉(zhuǎn)診制度，根據(jù)縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的衛(wèi)生服務(wù)能力，設(shè)置了各類疾病在不同醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例[1]。雖然新農(nóng)合分級診療制度的實施可以減少患者就診費用，降低縣外轉(zhuǎn)診率，然而在物價水平逐年增高、醫(yī)療費用逐年增長的情況下，即使籌資水平提高了，參合農(nóng)民的住院費用也有逐年增長的趨勢，參合農(nóng)民的個人自費負(fù)擔(dān)在不同級別醫(yī)療機構(gòu)不斷增加[2]。因此，有必要正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的住院流向，加強鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，對常見病、多發(fā)病的患者引導(dǎo)其至基層醫(yī)療機構(gòu)就診，擴大新農(nóng)合醫(yī)療保險藥品目錄，切實減少新農(nóng)合患者的個人自費負(fù)擔(dān)，從而提高參合農(nóng)民的受益水平。目前，國內(nèi)外的相關(guān)報道多是區(qū)域性研究，并且較少對新農(nóng)合開展以來10年的住院費用流向進(jìn)行梳理。本研究首次對吉林省新農(nóng)合10年來的運行情況進(jìn)行回顧分析，以各級醫(yī)院的住院費用補償情況為切入點，調(diào)查2003—2012年吉林省新農(nóng)合醫(yī)療費用及其補償比的各級醫(yī)院分流情況，提出正確引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源的對策建議，為新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采用整群抽樣的方法，選取2003—2012年在吉林省各級醫(yī)院住院的新農(nóng)合患者。

1.2 調(diào)查方法 通過2003—2012年吉林省新農(nóng)合信息系統(tǒng)中的統(tǒng)計報表收集資料并進(jìn)行整理，同時采用整群抽樣方法，對2003—2012年參加新農(nóng)合的住院患者進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查指標(biāo)包括：各級醫(yī)院的住院人次、住院費用、住院補償金額和次均住院補償比等。

1.3 資料收集及分析指標(biāo) 從吉林省新農(nóng)合統(tǒng)計信息系統(tǒng)中調(diào)取2003—2012年的新農(nóng)合數(shù)據(jù)報表。數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部新農(nóng)合信息研究中心、吉林省統(tǒng)計年鑒、吉林省政府公報、吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料、吉林省衛(wèi)生財務(wù)年報和吉林省各地新農(nóng)合管理辦公室。住院費用：指參合農(nóng)民在醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的直接經(jīng)濟費用，不包括間接住院費用，即居民在住院期間、支付給醫(yī)院的費用，包括檢查費、化驗費、手術(shù)費、藥品費和住院床位費等。次均住院補償比：指參合農(nóng)民次均住院補償費用占次均住院費用的比值，次均補償比＝次均補償費用/次均住院費用×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，統(tǒng)計學(xué)方法為描述性分析。

1.5 質(zhì)量控制 為了保證資料的準(zhǔn)確性，在資料的整理、錄入等環(huán)節(jié)均進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。在資料整理、錄入前，對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，明確錄入資料的范圍及標(biāo)準(zhǔn)；在資料錄入過程中專人負(fù)責(zé)核查，以保證資料的準(zhǔn)確性與完整性；資料錄入結(jié)束后，隨機抽取部分資料進(jìn)行重新復(fù)核。

2 結(jié) 果

2.1 新農(nóng)合住院患者就診流向 2003—2012年新農(nóng)合住院總?cè)舜沃鹉暝黾?，住院人次在各級醫(yī)療機構(gòu)的整體構(gòu)成在2009年以前是縣級醫(yī)療機構(gòu)最高，其次是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，最少是縣級以上醫(yī)療機構(gòu)；在2010年以后住院人次的分流格局發(fā)生變化，分流最多的仍是縣級醫(yī)療機構(gòu)，但縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的住院人次構(gòu)成比則有所增加，明顯多于鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。住院人次在縣級以上、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu) 成比，2009 年 分別為 26.7%、46.3% 和27.0%，2012 年 分 別 為 30.4%、54.2% 和15.4%，分流到縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次明顯增多，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次則逐年減少。見表1。

表1 2003—2012年吉林省參合農(nóng)民各級醫(yī)院住院人次分布Tab.1 Number of NRCMS inpatient in various hospitals in Jilin province during 2003—2012 [n（η/%）]

2.2 各級醫(yī)院新農(nóng)合患者住院費用分流情況2003—2012年參合農(nóng)民住院費用在各級醫(yī)療機構(gòu)的分布不均衡，其中縣級以上醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成比最高，其次是縣級醫(yī)療機構(gòu)，最少是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。住院費用在縣級以上、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比，2009 年 分 別 為 57.0%、34.0% 和 9.0%，2012年分別為56.3%、37.9%和5.8%，分流到縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用有所增多，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院費用則在逐年減少。見表2。

表2 2003—2012年吉林省參合農(nóng)民各級醫(yī)院住院費用分布Tab.2 Medical expenditure of NRCMS inpatient in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

2.3 各級醫(yī)院新農(nóng)合患者住院補償費用分流情況2003—2012年參合農(nóng)民住院補償費用在各級醫(yī)療機構(gòu)的分布不均衡，其中縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的補償構(gòu)成比基本相當(dāng)，最少是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)，不同醫(yī)療機構(gòu)的住院補償費用隨醫(yī)院級別的升高而增加。住院補償費用在縣級以上、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的構(gòu)成比，2009年分別為49.2%、38.1%和12.7%，2012年分別為46.3%、45.6%和8.1%，分流到縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院補償費用有所增加，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院補償費用則在逐年減少。見表3。

表3 2003—2012年吉林省參合農(nóng)民各級醫(yī)院住院補償費用分布情況Tab.3 Hospitalization reimbursement of NRCMS inpatients in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

2.4 各級醫(yī)院新農(nóng)合患者次均住院補償比變化趨勢 2003—2012年參合農(nóng)民次均住院補償比總體呈現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)級別越高、住院補償比越低的規(guī)律。在縣級以上、縣級、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的次均住院補 償 比，2009 年 分 別 為 32.2%、41.5% 和52.6%，2012 年 分 別 為 43.2%、63.1% 和73.4%，次均住院補償比在各級醫(yī)院均是逐年升高，并且鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院補償比最高。見表4。

表4 2003—2012年吉林省參合農(nóng)民各級醫(yī)院次均住院補償比情況Tab.4 Hospitalization reimbursement rates per time of NRCMS inpatients in various hospitals in Jilin province during 2003—2012

3 討 論

隨著新農(nóng)合制度的不斷推進(jìn)，各級政府對新農(nóng)合高度重視，政府投入不斷加大，財政補助水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，通過調(diào)整完善新農(nóng)合補償方案，補償比例也在逐年提高，參合農(nóng)民的受益面和受益水平也隨之逐年提高[3－4]。然而，隨著藥品和高值醫(yī)用耗材價格的不斷增長，造成了農(nóng)民的醫(yī)療費用特別是個人自費負(fù)擔(dān)仍然較重。此外，由于不同級別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價格相差懸殊，衛(wèi)生資源配置不合理，造成不同級別醫(yī)院住院費用在總體上分布極不均衡[5－7]。本研究結(jié)果表明：2003—2012年10年間分流到縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次、住院費用和住院補償費用逐年增加。2010年以后住院人次的分流格局發(fā)生變化，分流最多的仍是縣級醫(yī)療機構(gòu)，其次是縣級以上醫(yī)療機構(gòu)，最少是鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)。縣醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是臨床常見病、多發(fā)病及危、急、重癥患者的主要救治中心[8－10]。為了促進(jìn)新農(nóng)合患者在縣醫(yī)院就診，吉林省確定了縣醫(yī)院需外請專家治療和縣外轉(zhuǎn)診的病種，實行差異報銷，并開展了即時結(jié)算報銷的試點工作[11]。吉林省新農(nóng)合工作開展10年間，總體呈現(xiàn)出住院總費用和住院補償費用逐年上升的趨勢。但由于次均住院費用的增長過快，補償增加的費用在一定程度上被上漲的醫(yī)療費用所抵消，使得農(nóng)民的受益程度受到了很大限制[12]。

本研究亦證實了參合農(nóng)民次均住院補償比總體呈現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)級別越高、住院補償比越低的規(guī)律，這可能與吉林省新農(nóng)合政策對患者流向產(chǎn)生了導(dǎo)向作用有關(guān)。何平等[13]對安徽省新農(nóng)合患者流向和醫(yī)療費用的研究顯示：縣級及縣級以下醫(yī)療機構(gòu)的起付線越低，補償比例越高，流向基層衛(wèi)生機構(gòu)住院的患者就越多，從而產(chǎn)生的次均住院費用越低，實際補償水平越高。但從吉林省參合農(nóng)民的住院就診流向來看，分流到縣級以上和縣級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次明顯增多，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的住院人次則逐年減少，與邱鵬芳等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是在新醫(yī)改形式下，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位更多側(cè)重公共衛(wèi)生服務(wù)，并且實行收支兩條線后，醫(yī)護人員缺乏積極性，加之醫(yī)療技術(shù)水平整體較弱，缺乏優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，從而影響了新農(nóng)合患者對鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的信任度。

目前，由于物價水平逐年增高、醫(yī)療費用逐年增長、特別是藥品和高值醫(yī)用耗材的價格居高不下，加之存在過度檢查、過度用藥等不合理的醫(yī)療診斷行為，導(dǎo)致參合農(nóng)民在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的個人自費負(fù)擔(dān)依然較重[15]。為了切實提高參合農(nóng)民的受益水平，本文作者建議：通過加強鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施和引進(jìn)基層衛(wèi)生人才等方式提高鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，從而正確引導(dǎo)參合農(nóng)民的住院流向，特別是對常見病、多發(fā)病的患者引導(dǎo)其至基層醫(yī)療機構(gòu)就診，規(guī)范醫(yī)療診斷和治療行為，更有利于進(jìn)一步降低參合農(nóng)民的個人自費負(fù)擔(dān)，促使其合理利用衛(wèi)生資源。

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