黃劍華，覃秀先

（廣西鳳山縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 鳳山 547600 E－mail：452444604＠qq.com）

隨著終末期腎臟病患者老齡化和疾病譜的不斷變化，部分患者由于糖尿病、高血壓等自身血管條件不佳或心功能較差不能耐受內(nèi)瘺分流原因，無法建立永久性血管通路。對(duì)這些患者而言，長期留置中心靜脈導(dǎo)管作為血液透析的長期血管通路成為了主要選擇。導(dǎo)管血栓性并發(fā)癥（包括導(dǎo)管內(nèi)血栓、纖維鞘）

是長期留置中心靜脈導(dǎo)管使用過程中主要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，直接影響導(dǎo)管的使用壽命及血液透析的透析充分性。目前采用華法林預(yù)防血液透析患者長期留置導(dǎo)管血栓形成及維持導(dǎo)管通暢的作用的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多，我科自2009年1月～2013年1月，使用華法林預(yù)防經(jīng)尿激酶溶栓常規(guī)后導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)30例，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2013年1月在我院以長期留置中心靜脈導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行血液透析出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成時(shí)經(jīng)尿激酶溶栓再通患者30例，男20例，女10例，年齡28～78歲，平均年齡（53.2±12.3）歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎21例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害2例，多囊腎1例，其他2例。導(dǎo)管均選用帶cuff長期留置透析雙腔管，插管部位均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。

1.2 方法 導(dǎo)管動(dòng)脈端血栓形成表現(xiàn)為透析泵控血流量不足，動(dòng)脈負(fù)壓增大；靜脈端血栓形成表現(xiàn)為靜脈壓增大。經(jīng)導(dǎo)管彩超、導(dǎo)管造影檢查確診后，予尿激酶5萬U／管腔一次或多次反復(fù)溶栓，導(dǎo)管再通后將入選病例隨機(jī)分為華法林組和對(duì)照組，華法林組18例，在透析期間以純肝素封管，并予口服華法林，初始劑量為1mg／d，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化（INR）比值調(diào)整劑量，使INR維持在1.5～2.5。對(duì)照組12例，透析期間單純以純肝素封管。比較兩組導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件分析，兩組復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血栓復(fù)發(fā)情況 在治療中華法林組有1例導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.56%；對(duì)照組發(fā)生血栓復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為50.00%，兩組患者再次發(fā)生血栓的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)者以尿激酶再次溶栓成功，見表1。

表1 兩組血栓復(fù)發(fā)結(jié)果比較 （n，%）

2.2 不良反應(yīng)情況 所有患者在治療中均未發(fā)生滲血、出血等不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)有關(guān)資料報(bào)道［1］，有超過14%的行血液透析患者會(huì)使用長期留置中心靜脈導(dǎo)管以維持血管通路，但其中導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率已經(jīng)達(dá)到30%。導(dǎo)管血栓形成是長期留置中心靜脈導(dǎo)管功能不良的主要原因之一［2］，導(dǎo)管血栓形成后可引起透析血流量不足，降低透析充分性。而且部分患者復(fù)通后出現(xiàn)血栓形成復(fù)發(fā)，需反復(fù)溶栓治療，既增加工作量，又影響血液透析充分性，因此預(yù)防再通后血栓復(fù)發(fā)極為重要。

血栓的形成主要有以下原因：①與患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如患者本身的高凝傾向、導(dǎo)管留置位置等；終末期腎臟病患者由于存在抗凝血因子（蛋白C和蛋白S）和抗凝血酶Ⅲ缺乏、纖維蛋白溶解異常及血小板減少等因素，且通常長期留置中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長，容易導(dǎo)致血栓形成，血管通路血栓形成最常見［3］。②與導(dǎo)管感染有關(guān)。血中的纖維蛋白在導(dǎo)管置入靜脈后逐漸在管腔沉積為纖維蛋白鞘，細(xì)菌則在導(dǎo)管壁上生長繁殖，使血栓形成加速［4］。③與導(dǎo)管血流量不足［5］以及導(dǎo)管位置（導(dǎo)管貼壁）有關(guān)［6］。因此，預(yù)防血栓形成是避免血液透析長期留置導(dǎo)管功能不良的有效方法。

目前尿激酶溶栓是治療導(dǎo)管血栓形成的首選方法，其導(dǎo)管復(fù)通成功率高達(dá)70%～98%［7］。目前關(guān)于應(yīng)用華法林維持血液透析患者長期留置導(dǎo)管通暢及防治血栓形成的研究越來越多。本研究中，華法林組有1例（5.56%）導(dǎo)管血栓復(fù)發(fā)，對(duì)照組發(fā)生血栓復(fù)發(fā)6例（50.00%），兩組患者再次發(fā)生血栓形成的比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者在治療中均未發(fā)生滲血、出血等不良反應(yīng)。華法林作為香豆素類口服抗凝藥物，臨床上常用于防治血栓形成、血栓栓塞性疾病，且抗凝效果肯定。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似，通過抑制肝臟環(huán)氧化酶，還原氧化型維生素K為具有活性的還原性維生素K［8］，干擾凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及蛋白C和蛋白S的γ2羥基化，從而發(fā)揮抗凝作用；此外，華法林還可以降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板凝集反應(yīng)而同時(shí)具有抗血小板作用。有報(bào)道［9］認(rèn)為長期中心靜脈留置導(dǎo)管在出現(xiàn)血栓形成時(shí)應(yīng)用尿激酶溶栓，復(fù)通導(dǎo)管后給予華法林可有效預(yù)防再次血栓形成。鄭露等［10］采用小劑量華法林預(yù)防尿毒癥長期留置導(dǎo)管血栓形成的療效，結(jié)果顯示，服用小劑量的患者的導(dǎo)管功能不良事件與未服用華法林的患者比較，明顯減少且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭用華［11］、Aggeli等［12］也分別報(bào)道應(yīng)用華法林有效治療中心靜脈導(dǎo)管血栓形成。

華法林抗凝效果及臨床應(yīng)用能否達(dá)到抗凝目標(biāo)與其劑量密切相關(guān)，但國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于華法林的初始劑量仍有較大的爭議。Bern等［13］和Boraks等［14］通過實(shí)驗(yàn)證明固定小劑量華法林（1mg／d）能夠很好維持中心靜脈導(dǎo)管通暢。但 Wilkieson等［15］認(rèn)為低劑量華法林對(duì)預(yù)防導(dǎo)管功能不良無效，不建議用低劑量華法林來預(yù)防導(dǎo)管功能不良事件的發(fā)生。目前多采用INR作為評(píng)價(jià)藥效及安全性的指標(biāo)，并以之作為藥物劑量調(diào)整的依據(jù)。由于目前華法林在血液透析領(lǐng)域的應(yīng)用沒有公認(rèn)的使用劑量和目標(biāo)INR［8］，所以建議血液透析患者使用華法林抗凝治療目標(biāo)INR控制在1.5～2.5較為理想，并根據(jù)INR檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整劑量，且它的抗凝作用受到許多環(huán)境因素如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)的影響［16］，其應(yīng)用時(shí)個(gè)體反應(yīng)差異較大，因此，在使用華法林治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)來保證使用華法林進(jìn)行抗凝治療的安全性和有效性。

綜上所述，華法林作為常用口服抗凝劑，在維持長期留置中心靜脈導(dǎo)管通暢及預(yù)防血栓形成中的作用已得到眾多實(shí)驗(yàn)和文獻(xiàn)的支持和肯定。我們認(rèn)為，只要遵循個(gè)體用藥治療原則，嚴(yán)格根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使INR維持在理想目標(biāo)值范圍，使用華法林預(yù)防長期留置中心靜脈導(dǎo)管溶栓后血栓復(fù)發(fā)安全、有效。

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