農(nóng)冬梅

（廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 崇左 532200 E－mail：Yuyuan7849＠163.com）

妊娠合并子宮肌瘤是妊娠常見(jiàn)合并癥之一，隨著生育年齡推遲、產(chǎn)前檢查普及、現(xiàn)代超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的提高，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率不一，國(guó)外報(bào)道為0.28%～2.40%，國(guó)內(nèi)為0.3%～7.3%，遠(yuǎn)較國(guó)外報(bào)道為高［1－3］。在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)母嬰健康更安全始終是爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。為進(jìn)一步探討子宮肌瘤合并妊娠患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)剔除肌瘤對(duì)母嬰的安全性的影響，現(xiàn)對(duì)2009年1月～2012年1月3年間在我院婦產(chǎn)科住院診斷為子宮肌瘤合并妊娠，符合剖宮產(chǎn)指征行剖宮產(chǎn)手術(shù)的118例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)剔除肌瘤組（剔除肌瘤組）：共62例，年齡20～43歲，孕35～40周，單發(fā)肌瘤34例，多發(fā)肌瘤28例（≤3個(gè)）；肌瘤大?。?～8cm；肌瘤部位（以最大肌瘤計(jì)）：前壁29例，后壁18例，肌壁間7例，漿膜下8例。剖宮產(chǎn)術(shù)不剔除肌瘤組（不剔除肌瘤組）：共56例，年齡19～42歲，孕35～41周，單發(fā)肌瘤31例，多發(fā)肌瘤25例（最多為≤3個(gè)）；肌瘤大?。?～7cm；肌瘤部位（以最大肌瘤計(jì)）：前壁25例，后壁17例，肌壁間6例，漿膜下8例。無(wú)子宮肌瘤組：共65例（隨機(jī)選取同期無(wú)子宮肌瘤單純行剖宮產(chǎn)者），年齡20～44歲，孕35～41周。所有病例術(shù)前檢查均無(wú)內(nèi)、外科合并癥及凝血功能障礙。三組年齡、孕周、先兆流產(chǎn)情況、妊娠高血壓情況、胎盤前置情況、剖宮產(chǎn)指征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有的產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒胎盤娩出后于宮體注射縮宮素10U，并給予縮宮素20U加入到生理鹽水500ml中靜滴，先縫合子宮切口后，仔細(xì)檢查肌瘤位置、大小、數(shù)量，具體的肌瘤剔除方法同非孕時(shí)子宮肌瘤剔除方法［4］。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 比較術(shù)中及術(shù)后情況而新生兒出生質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示，計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中及術(shù)后情況比較 剔除肌瘤組62例均治愈，手術(shù)時(shí)間較不剔除肌瘤組和無(wú)子宮肌瘤組長(zhǎng)（F＝38.033），術(shù)中縮宮素使用量較不剔除肌瘤組和無(wú)子宮肌瘤組多（F＝96.175），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；三組術(shù)中出血量（F ＝0.680）、術(shù)后惡露干凈時(shí)間（F ＝1.264）、術(shù)后住院天數(shù)（F ＝1.645）、術(shù)后產(chǎn)褥?。‵ ＝0.296）對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 新生兒出生質(zhì)量比較 三組新生兒1min Apgar評(píng)分、新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）、新生兒顱內(nèi)出血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR）、胎糞吸入綜合征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

表1 三組術(shù)中及術(shù)后情況比較 （±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）縮宮素使用量（U）術(shù)中 術(shù)后惡露干凈時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）術(shù)后產(chǎn)褥?。╪ ，%）剔除肌瘤組 62 58.0±17.2260±52 40.1±8.225.5±4.2 32.1±5.2 5.0±1.8 2（3.23）不剔除肌瘤組 56 45.6±9.3 258±45 25.2±7.325.0±5.8 31.4±3.8 4.8±1.2 1（1.79）無(wú)子宮肌瘤組 65 40.0±6.2 250±55 20.2±9.323.6±4.8 30.9±3.6 4.5±1.6 2（3.08）F／χ2 38.033 0.680 96.175 2.520 1.264 1.645 0.296 P 0.000 0.508 0.000 0.083 0.285 0.196 0.862

表2 三組新生兒出生質(zhì)量比較

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤系高危妊娠，子宮肌瘤可在產(chǎn)前各時(shí)期、分娩期和產(chǎn)褥期均對(duì)母嬰帶來(lái)不良影響，并肌瘤的大小、數(shù)量及生長(zhǎng)部位有關(guān)，并與發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)10%～40%［5］。妊娠晚期可妨礙胎先露下降，導(dǎo)致胎盤低置或前置、胎位異常、產(chǎn)道梗阻等；胎兒娩出后易因胎盤粘連、排除困難以及子宮復(fù)舊不良導(dǎo)致產(chǎn)后出血；妊娠期與產(chǎn)褥期易發(fā)生紅色樣變［6］；對(duì)新生兒可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息（1min Apgar評(píng)分低）、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、胎糞吸入綜合征的等，對(duì)母嬰生命安全造成嚴(yán)重危害。長(zhǎng)期以來(lái)，為保證母嬰安全，如何對(duì)妊娠合并子宮肌瘤是否在剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤，提高新生兒出生質(zhì)量，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，已引起婦產(chǎn)科醫(yī)生高度關(guān)注。既往認(rèn)為妊娠子宮血供豐富，手術(shù)難度增加，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)剔除肌瘤易引起術(shù)中、術(shù)后出血增多，感染增加［7］。近年來(lái)隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用，術(shù)前對(duì)胎兒、子宮、肌瘤的位置、大小、數(shù)量等多方面了解及手術(shù)技術(shù)的提高和產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤有了更深入的認(rèn)識(shí)，子宮肌瘤在妊娠時(shí)邊界較清易分離，若不處理便會(huì)影響子宮收縮，出血增加，感染增加，且有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生在行剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)通常不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］，同時(shí)可減少因子宮肌瘤而再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，減輕了一部分子宮肌瘤患者的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)剔除肌瘤組手術(shù)時(shí)間較不剔除肌瘤組和無(wú)子宮肌瘤組長(zhǎng)、術(shù)中縮宮素使用量較不剔除肌瘤組和無(wú)子宮肌瘤組多，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，三組術(shù)中出血量、術(shù)后惡露干凈時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后產(chǎn)褥病對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組新生兒出生質(zhì)量比較（1min Apgar評(píng)分、HIE、新生兒顱內(nèi)出血、FGR、胎糞吸入綜合征），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與其他學(xué)者研究結(jié)果相一致［2，3，6，8－10］。提示剖宮產(chǎn)手術(shù)同時(shí)剔除肌瘤并未增加手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)新生兒出生質(zhì)量無(wú)影響。

本研究結(jié)果雖然如此，但并不能代表所有妊娠合并子宮肌瘤的患者都適合在剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤，必須制定個(gè)體化手術(shù)方案。若要實(shí)施剔除術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解肌瘤的數(shù)量、大小、所在部位、胎兒情況、產(chǎn)婦情況，有無(wú)合并其他疾患而存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)條件等多方面因素。一般黏膜下肌瘤、帶蒂漿膜下的肌瘤、位于切口附近的肌瘤、突向?qū)m腔邊界清楚的肌壁間肌瘤或剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)的部位存在的肌瘤適于在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)［11］，但諸如子宮下段、子宮角等特殊部位的大肌瘤、邊界不清或存在宮縮乏力、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況時(shí)不適于實(shí)施肌瘤剔除術(shù)［12］。

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