黃超，陳勇喜，農(nóng)新盛

（廣西南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧 530003 E－mail：478844174＠qq.com）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折，約占所有骨折的6.7%，常見(jiàn)于中老年人，尤以中老年婦女多見(jiàn)。臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，以往治療多采用手法復(fù)位石膏或夾板外固定，然而對(duì)于某些嚴(yán)重粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，石膏或夾板固定難以提供足夠的穩(wěn)定性，往往引起復(fù)位角度的丟失和骨折移位的加重，再加上外固定時(shí)間久，患者無(wú)法進(jìn)行早期的功能鍛煉，因此容易出現(xiàn)骨折畸形愈合，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)功能障礙等問(wèn)題，鑒于此，有學(xué)者［1］認(rèn)為對(duì)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)早期手術(shù)治療。隨著患者對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)要求的提高和內(nèi)固定材料的進(jìn)步，近年來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板開(kāi)始廣泛應(yīng)用于臨床，它具有加壓和釘板自鎖功能，避免了普通鋼板發(fā)生退釘、內(nèi)固定失效、骨折再移位等缺點(diǎn)。我們自2008年4月～2012年6月對(duì)40例橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性和粉碎性骨折采用橈掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位、國(guó)產(chǎn)T形掌側(cè)支撐鎖定鋼板和外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，臨床療效滿意。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男11例，女29例；意外跌傷25例，交通傷10例，高處墜落傷5例；年齡50～75歲，平均55.5歲。術(shù)前所有患者均行X線拍片和腕關(guān)節(jié)三維CT檢查，骨折按AO分類為B型和C型：其中B2型2例，B3型4例，C1型6例，C2型10例，C3型18例。全部病例均為閉合性骨折，入院后予支具外固定，以便觀察腫脹程度和軟組織條件，傷后10d內(nèi)手術(shù)，平均6d行橈掌側(cè)入路掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或氣管插管全麻。患者取仰臥位，患肢外展置于手外科手術(shù)臺(tái)上，上臂上止血帶。取橈掌側(cè)縱行切口：由肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌腱之間間隙進(jìn)入，切開(kāi)腕屈支持帶，將肱橈肌和橈動(dòng)脈等組織一起向橈側(cè)拉開(kāi)，將橈側(cè)腕屈肌腱拉向尺側(cè)以保護(hù)正中神經(jīng)，切開(kāi)旋前方肌，顯露橈骨遠(yuǎn)端和腕關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離子緊貼骨面向外側(cè)剝離，同時(shí)將拇長(zhǎng)伸肌腱和拇短展肌腱向橈背側(cè)撐開(kāi)，顯露橈骨莖突和橈骨外側(cè)面。直視下對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)塌陷后形成的骨缺損，取自體髂骨植骨。根據(jù)骨折線的方向和復(fù)位的情況選擇橈骨橈側(cè)鎖定鋼板與橈側(cè)貼合，其遠(yuǎn)端平橈骨莖突，遠(yuǎn)端自鎖螺釘固定于橈骨莖突骨折塊。掌側(cè)選擇國(guó)產(chǎn)直角或斜角T形支撐鎖定鋼板，掌側(cè)鋼板遠(yuǎn)端置于關(guān)節(jié)緣近側(cè)2mm水平，其遠(yuǎn)端自鎖螺釘盡可能與較大的骨塊固定，依靠鋼板加壓骨折塊或植骨后加壓，使骨折端通過(guò)鋼板加壓而成一整體。術(shù)中予C型臂透視了解骨折復(fù)位、鋼板放置位置及固定情況。切口深層放置引流管，掌側(cè)屈肌支持帶可不予縫合，依次縫合皮下筋膜和皮膚，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折術(shù)前片

圖2 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不使用石膏或支具外固定，常規(guī)預(yù)防感染、消腫止痛等對(duì)癥治療。48h內(nèi)拔除傷口引流管。術(shù)后第1天即可進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)（如握拳活動(dòng)），既可促進(jìn)腫脹消退，也可避免粘連促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，尤其是加強(qiáng)拇指的屈伸活動(dòng)，以防止拇長(zhǎng)伸肌腱的粘連。術(shù)后2周傷口拆線，拆線后開(kāi)始腕關(guān)節(jié)漸進(jìn)性屈伸功能鍛煉。術(shù)后每個(gè)月回院門診拍片復(fù)查，了解骨折愈合和內(nèi)固定裝置情況，同時(shí)測(cè)量掌傾角、尺偏角、橈骨遠(yuǎn)端軸向距離了解骨折復(fù)位情況及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，按Dienst［2］評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

本組40例均獲門診隨訪，平均12個(gè)月（6～18個(gè)月）。復(fù)查拍片提示骨折全部骨性愈合，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)失效。骨折愈合時(shí)間5～10個(gè)月，平均7個(gè)月，40例患者均未出現(xiàn)傷口感染、骨不連、正中神經(jīng)卡壓等并發(fā)癥。術(shù)后掌傾角9°～17°，平均12.5°；尺偏角18°～27°，平均21.3°；橈骨短縮0～2.2mm，平均1mm；橈骨莖突無(wú)分離骨塊和外側(cè)移位等。其中2例出現(xiàn)拇指腱鞘炎，考慮為拇長(zhǎng)伸肌通道變窄及其與橈側(cè)鈦板有關(guān)，取出內(nèi)固定物后癥狀消除，3例出現(xiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱粘連，指導(dǎo)功能鍛煉后癥狀基本消除。按Dienst功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)30例，良6例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn) 橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm內(nèi)的骨折，臨床上該部位骨折高發(fā)，目前常用AO分型，其根據(jù)骨折波及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的程度和骨折的穩(wěn)定性分為A、B、C三型，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端A、B型骨折，臨床上處理方法很多，也比較成熟，如手法復(fù)位石膏或夾板固定、切開(kāi)復(fù)位克氏針或鋼板內(nèi)固定等。但對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端C型粉碎性骨折，特別是C3型骨折，其骨折波及橈骨內(nèi)外側(cè)柱和關(guān)節(jié)面，再加上骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨松質(zhì)壓縮、關(guān)節(jié)面塌陷與嵌插、橈骨短縮、下尺橈關(guān)節(jié)分離，系不穩(wěn)定性骨折，骨折的復(fù)位、固定和維持極為困難，在臨床上處理極為棘手，常用的切開(kāi)復(fù)位克氏針、掌側(cè)或／和背側(cè)鋼板內(nèi)固定因不能提供牢固的固定，忽視了橈骨外側(cè)柱特別是橈骨莖突骨折塊的固定而不能獲得穩(wěn)定的支撐，而致骨折復(fù)位角度的丟失、移位程度的加重、甚至內(nèi)固定的失效。一些學(xué)者［3］認(rèn)為雖然鎖定鋼板是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常用的內(nèi)同定器械，但對(duì)于骨塊比較粉碎、特別是C3型骨折單純鎖定鋼板常常固定不牢固。為了達(dá)到牢固的固定和穩(wěn)定的支撐目的，我們對(duì)40例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用橈掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位、掌側(cè)直角或斜角國(guó)產(chǎn)T形鎖定鋼板和橈側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療，有效地達(dá)到維持骨折復(fù)位位置、避免復(fù)位角度丟失，腕關(guān)節(jié)早日功能鍛煉的目的，術(shù)后隨訪內(nèi)固定物均無(wú)松動(dòng)失效，骨折復(fù)位角度未見(jiàn)明顯丟失，取得了良好的治療效果。

3.2 手術(shù)切口選擇 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)切口很多，如腕正中切口、橈掌側(cè)切口或橈背側(cè)切口等，臨床上多選擇橈掌側(cè)切口，有學(xué)者［4］認(rèn)為只在背側(cè)粉碎超過(guò)橈骨掌背側(cè)直徑50%、失去背側(cè)支撐，或背內(nèi)側(cè)骨塊無(wú)法復(fù)位，或需修復(fù)撕裂的腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶，才選擇橈背側(cè)切口入路。也有學(xué)者［5］根據(jù)骨折移位及背側(cè)或掌側(cè)骨質(zhì)粉碎缺損情況選用不同的手術(shù)入路。本組所有病例我們采用橈掌側(cè)1個(gè)切口行骨折復(fù)位、放置掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板，我們認(rèn)為此切口具有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，1個(gè)切口放置2塊鋼板，避免了行橈背側(cè)切口破壞橈神經(jīng)淺支、頭靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，也避免了對(duì)背側(cè)伸肌腱的騷擾，減少了肌腱炎和肌腱粘連等并發(fā)癥；②顯露充分，既可顯露橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和橈骨內(nèi)側(cè)，也可顯露橈骨外側(cè)柱，有利于骨折直視下復(fù)位和固定。

3.3 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) ①對(duì)橈骨軸向長(zhǎng)度提供了穩(wěn)定的固定和支撐，避免了單純掌側(cè)或背側(cè)鋼板因忽略了對(duì)橈骨莖突骨折塊的固定致骨折移位甚至內(nèi)固定失效的發(fā)生；②鎖定螺釘與鋼板結(jié)為一體，避免了普通鋼板的退釘、固定失效的發(fā)生，同時(shí)鎖定螺釘能確保橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，減少?gòu)?fù)位角度丟失，并能阻止遠(yuǎn)端骨折塊向側(cè)方移位，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松或嚴(yán)重粉碎骨折的患者；③固定牢固，術(shù)后不需要外固定，便于早期功能鍛煉，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證及內(nèi)固定方式選擇 橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，對(duì)于骨質(zhì)疏松的中老年患者輕微外力作用于橈骨遠(yuǎn)端，亦可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，且多伴有關(guān)節(jié)面塌陷，以及掌傾角、尺偏角丟失，閉合復(fù)位困難，需要手術(shù)治療，對(duì)于部分粉碎性骨折患者，常規(guī)的固定方法存在固定不牢固，不能提供牢固支撐，從而引起復(fù)位角度丟失等并發(fā)癥。臨床上我們對(duì)以下類型骨折采用掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定：①AO分型中部分不穩(wěn)定的B型骨折：B型骨折已波及關(guān)節(jié)面和橈骨莖突，橈骨外側(cè)柱已遭到破壞，橈骨內(nèi)側(cè)柱尚完整，大多數(shù)病例骨折復(fù)位后行普通的掌側(cè)支撐鋼板即可達(dá)到穩(wěn)定固定的目的［6］；對(duì)于橈骨莖突骨折塊較大，復(fù)位難維持的部分病例，可加用橈側(cè)板固定，本組6例B型骨折患者在這樣的情況下，術(shù)中加用橈側(cè)板，取得了良好效果；②AO分型中C型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折涉及干骺端、關(guān)節(jié)面和橈骨內(nèi)側(cè)，伴有關(guān)節(jié)面塌陷與嵌插、橈骨莖突明顯移位、橈骨短縮，特別是C3型骨折，由于橈骨外側(cè)柱的破壞，常規(guī)的掌側(cè)鋼板固定很難保證橈骨內(nèi)側(cè)、橈骨縱軸和外側(cè)柱的穩(wěn)定，肱橈肌腱及其拇長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)展肌腱的牽拉，常使橈骨莖突骨折塊移位、復(fù)位角度丟失甚至內(nèi)固定失效；在掌側(cè)鎖定鋼板的前提下，我們加用外側(cè)鎖定鋼板固定橈骨外側(cè)柱，達(dá)到了牢固固定的目的。本組C型34例，我們采用橈側(cè)和掌側(cè)置板，很好的避免了單側(cè)置板的缺陷，術(shù)后隨訪固定牢固，未見(jiàn)松動(dòng)移位等。因此我們認(rèn)為對(duì)于C型骨折，特別是C3型骨折采用橈側(cè)和掌側(cè)鋼板能夠達(dá)到良好的復(fù)位和滿意的固定，為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng) ①?gòu)?fù)雜骨折變簡(jiǎn)單骨折：對(duì)于C型骨折，由于關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎性骨折，塌陷嚴(yán)重的予取自體髂骨植骨，使植骨塊起到填充骨缺損和支撐關(guān)節(jié)面的目的，骨折復(fù)位后，予數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定骨折塊，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的正常解剖形態(tài)。②先放置固定橈側(cè)板，再放置固定掌側(cè)板：先放置固定橈側(cè)板，復(fù)位固定了橈骨莖突骨折塊，使其不但達(dá)到恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度和外側(cè)柱的穩(wěn)定，避免了肱橈肌腱及其拇長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)展肌腱的牽拉，有利于橈骨塌陷關(guān)節(jié)面的維持和固定。③術(shù)中需C型臂透視，以了解骨折復(fù)位、鋼板位置及螺釘擰入情況，以便及時(shí)糾正。④術(shù)中予打開(kāi)橈骨莖突處束縛拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱的韌帶組織，避免術(shù)后粘連和肌腱炎的發(fā)生。

3.5 并發(fā)癥的避免 由于采用了掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定，固定牢固，術(shù)后可不使用外固定，術(shù)后第1d即可允許早期活動(dòng)，有利于功能恢復(fù)，避免腕關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連，我們認(rèn)為患者術(shù)后關(guān)節(jié)積極功能活動(dòng)有利于減少并發(fā)癥和促進(jìn)腫脹消退，關(guān)節(jié)功能康復(fù)程度和早期功能活動(dòng)呈正相關(guān)。本組3例拇長(zhǎng)伸肌腱粘連和患者術(shù)后不配合功能活動(dòng)有關(guān)，予指導(dǎo)功能鍛煉后癥狀消除。

總之，采用掌側(cè)和橈側(cè)鎖定鋼板經(jīng)橈掌側(cè)入路固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，具有固定牢固、避免復(fù)位后角度跌失、可早期功能鍛煉、盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)，是治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折特別是C型骨折的一種好方法。

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