張俊，柴琳，郭英，張欣銘

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；三角肌劈開入路；MIPPO技術(shù)；鎖定鋼板

中圖分類號：R683.41文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）04-0018-02

筆者自2010年1月—2013年10月，采用閉合手法復位經(jīng)三角肌入路MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折25例，取得良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組患者25例，男16例，女9例；年齡46～75歲，平均68歲；左側(cè)17例，右側(cè)8例。致傷原因：18例為摔傷，7例為車禍傷.根據(jù)Neer分型：二部分骨折18例，三部分骨折8例，按受傷機制分型：內(nèi)收型5例，外展型20例，受傷至手術(shù)時間1～9d，平均5.1d。其中采用LPHP固定10例，Philos系統(tǒng)固定15例。

1.2手法復位及手術(shù)方法采用全麻或臂叢麻，患者采用沙灘椅位，患肩墊高，結(jié)合X光片及三維重建CT，按暴力形式進行骨折分型，選擇復位相應(yīng)中醫(yī)正骨手法進行手法復位。以外展型為例：麻醉平穩(wěn)后，采用雙人復位法，助手固定骨折近端，術(shù)者雙手固定骨折遠端，在拔伸牽引狀態(tài)下，將斷端折頂，遠折端外拉，感覺折端折端對位后，搖擺碰觸手法檢查折端穩(wěn)定情況。C臂透視檢查斷端線位，確定對位良好后，交叉克氏針臨時固定，采用肩關(guān)節(jié)外側(cè)縱行或橫形切口，縱形切口從肩峰下切開約5cm，縫線在皮下縫合做限制性標志；橫形切口在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約1橫指處切開約5cm，縱行鈍性劈開三角肌約4～5cm，并牽向兩邊，顯露關(guān)節(jié)囊，用鎖定鋼板或骨膜剝離器于骨膜外分離隧道，沿隧道順肱骨大結(jié)節(jié)嵴外側(cè)插入肱骨近端解剖型鎖定接骨板，鋼板不超過肱骨大結(jié)節(jié)近端5mm，透視見鋼板位置安放合適后，遠近端用克氏針固定，對有大結(jié)節(jié)分離的患者，用愛惜邦縫線掛線牽拉復位，直視下見肩關(guān)節(jié)活動良好，無肩峰下撞擊后，鋼板穿過腋神經(jīng)下，固定鋼板，鋼板遠端用經(jīng)皮螺釘固定的方法進行固定，沖洗縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后屈肘90°三角巾懸吊固定，常規(guī)預防感染及對癥治療，術(shù)后第2d在鎮(zhèn)痛下進行肩部關(guān)節(jié)的被動活動，主動手指的功能鍛煉。術(shù)后1周后進行肩關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

2治療結(jié)果

本組隨訪時間2～28個月，平均10個月。骨折愈合時間6～12周，平均8周。無螺釘切出，無頭干角丟失，無血管神經(jīng)損傷，無肱骨頭缺血壞死。功能評定按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)22例，良3例。

3討論

3.1中醫(yī)正骨手法歷史悠久從唐代《藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方》開始至清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》等對正骨手法有詳細闡述，清代以來各地更有不同的正骨流派流傳并運用。正骨手法在中醫(yī)骨傷治療中占有重要地位，基本上對每一種骨折都相應(yīng)的有詳盡而有效復位方法，且對骨折的復位方法極為講究。微創(chuàng)是指微小創(chuàng)傷，骨科微創(chuàng)技術(shù)是指以最小的侵襲及生理干擾達到治療骨科疾病最佳的一種新技術(shù)[1]，隨著科技的不斷進步和醫(yī)學高新技術(shù)的快速發(fā)展，骨科微創(chuàng)技術(shù)作為骨科的趨勢必將進一步完善和發(fā)展。本科應(yīng)用中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢，對肱骨近端骨折進行閉合復位，在切開斷端之前已使斷端得到良好的對位，為微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)造有利的條件。肱骨近端骨折常規(guī)手術(shù)入路為三角肌胸大肌肌間溝入路，此入路切口較經(jīng)三角入路復雜，切口較長，手術(shù)創(chuàng)傷大，較三角肌劈開入路更容易損傷旋肱動脈從而影響肱骨頭血運，造成肱骨頭壞死[2]。隨著肱骨近端鎖定鋼板的出現(xiàn)，為經(jīng)三角肌入路的鋼板固定方法提供了基礎(chǔ)。在應(yīng)用中醫(yī)正骨手法復位后，經(jīng)三角肌入路結(jié)合MIPPO技術(shù)鎖定鋼板固定肱骨近端骨折，既利用了中醫(yī)正骨手法的優(yōu)勢，又結(jié)合了現(xiàn)代骨科的先進理念，為肱骨近端骨折的治療提供了思路。

3.2經(jīng)三角肌入路的解剖特點肱骨外側(cè)入路的關(guān)健是不能過度分開三角肌，以避免腋神經(jīng)的損傷。腋神經(jīng)自臂叢后束分出后從后下向前上方繞過肱骨外科頸進入并支配三角肌，其在三角肌纖維中位置是后部纖維中位置較低，前部纖維中位置略高。Bono等[3]解剖尸體并測量得到肱骨最近端至腋神經(jīng)的平均距離為6.09cm，選用肱骨外側(cè)入路，肩峰下縱行切開皮膚5cm，特別是橫形切口切開后，鈍性劈開三角肌4cm，能有效避免損傷腋神經(jīng)。另外旋肱前動脈的前外側(cè)沿肱二頭肌長頭腱上升，其終末支于結(jié)節(jié)間溝，提供大結(jié)節(jié)后側(cè)部分及肱骨頭部后下方血運。手術(shù)盡量在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)進行顯露，既可避免傷及旋肱前動脈，保護了肱骨頭的血運，即使切開關(guān)節(jié)囊，也是有限度切開，避免對終止于大結(jié)節(jié)的岡上肌等肩袖組成部分的損傷，保護了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于術(shù)后的功能鍛煉。如果復位滿意，可以不切開關(guān)節(jié)囊，對患者的損傷更小，更符合微創(chuàng)的理念。

3.3肱骨近端鎖定鋼板的優(yōu)勢有生物力學實驗證明接骨板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定方法[4]。肱骨近端鎖定鋼板一般由鈦合金材料制作，和骨組織的彈性模量相似，利于骨折的愈合；隨著材料的進步，解剖型的肱骨近端鎖定鋼板根據(jù)肱骨近端形狀設(shè)計，鋼板外形與肱骨近端的解剖形態(tài)相匹配，加強了力學上的穩(wěn)定性，不用折彎，簡化了手術(shù)的步驟，手術(shù)的剝離范圍較小，只要鋼板放置正確，能有效降低肩峰下撞擊的可能性。螺絲釘和鋼板以內(nèi)固定支架的形式，形成一個整體，可有效防止退釘、內(nèi)固定失效；在接骨板和骨骼之間充許存在空隙，使接骨板與骨面間壓力降至最低，從而保護骨膜和骨的血運，為骨折的愈合創(chuàng)造了條件。

3.4如果手術(shù)中有必要，該入路可以采用肱骨近端吊帶切口或向端游離腋神經(jīng)而得到更大范圍的手術(shù)視野[5]。盡管Neslihan等[6]認為三角肌劈開入路能夠提供肱骨近端270°的視野，能夠滿足肱骨近端四部分骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)或是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求。且國內(nèi)也有學者利用切口進行四部分骨折的手術(shù)，但筆者發(fā)現(xiàn)對于復雜的四部分肱骨近端骨折而言，該入路的操作空間有限，不方便進行植骨或掛線及腱骨張力帶縫合，應(yīng)該采用常規(guī)三角肌胸大肌肌間溝入路。而且Südkamp等[7]所進行的多臨床中心前瞻性觀察研究表明，選用三角肌胸大肌肌間溝入路，或是三角肌劈開入路，患者功能評分及并發(fā)癥的發(fā)生率上，并無統(tǒng)計學意義.應(yīng)該根據(jù)術(shù)者的熟悉程度及骨折的具體情況而選用合適的入路。在本科治療的患者中正骨手法有安全簡便，運用熟練后安全有效，在手術(shù)麻醉下狀態(tài)復位的更容易操作，一旦骨折復位，非常容易置入鋼板，更符合微創(chuàng)的理論。筆者認為，該模式可以應(yīng)用到所有的干骺端骨折，更好的應(yīng)用中醫(yī)正骨這一寶庫，提高手術(shù)的療效。

參考文獻：

[1]池永龍.關(guān)于微創(chuàng)骨科技術(shù)若干問題的探討[J].中華外科雜志，2005，43（24）：1561～1563.

[2]曹陽，王龍濱，顧曉峰，等.肩部外側(cè)小切口入路鎖定鋼板治療肱骨近端二、三部分骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（7）：628.

[3]BonoCM，GrossmanMG，HochwaldN，etal.Radialandaxillarynervesanatomyconsiderationshumeralfixation[J].ClinOrthop，2000，373：259-264.

[4]RuchDS，GlissonRR，MarrAW，etal.Fixationofthree-partproximalhumeralfractures：abiomechanicalevaluation[J].JOrthopTrauma，2000，14：36.

[5]ThePlate–JoystickTechniquetoReduceProximalHumeralFracturesandNonunionsWithaVarusDeformityThroughtheExtendedDeltoid-SplittingApproach（JOrthopTrauma2011；25：634）.

[6]NeslihanAKSU，AbdullahGOGUS.Complicationsencounteredinproximalhumerusfracturestreatedwithlockingplatefixation[J].ActaOrthopTraumatolTurc，2010，44（2）：89～96.

[7]NSüdkamp，JBayer.Openreductionandinternalfixationofproximalhumeralfractureswithuseofthelockingproximalhumerusplate[J].JBoneJointSurg（Am），2009，91：1320～1328.

（收稿日期：2014-02-20）endprint