田靜，張佳麗，魏紹斌

關(guān)鍵詞：桔梗；冬瓜仁；對藥；大便的雙向調(diào)節(jié)

中圖分類號：R256.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2014）04-0087-02

“桔梗、冬瓜仁”是魏紹斌教授臨床用于調(diào)節(jié)患者大便性狀的對藥，其對大便干，難解的患者可以使大便變軟易于排出，但是對于大便稀溏不成形的患者，卻能使大便成形。在長期的臨床治療中收到了很好療效。魏紹斌為四川省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)楊家林，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研近30年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸跟隨魏師學(xué)習(xí)為醫(yī)治病之道，在此過程中筆者發(fā)現(xiàn)魏師有很多藥對的應(yīng)用，其中最讓筆者驚嘆其療效神奇的藥對要數(shù)“桔梗冬瓜仁”，其不僅能夠針對患者的大便干難解的癥狀，而且同時可以改善患者大便稀溏的癥狀。現(xiàn)將其機(jī)理總結(jié)如下。

1大便失調(diào)的病機(jī)

大便失調(diào)主要表現(xiàn)為便秘和泄瀉?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為大小便與腎的關(guān)系密切。如《素問.金匱真言論》說：“北方色黑，入通于腎，開竅于二陰?！北忝氐幕静∽儗俅竽c傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。因肺與大腸相表里，如果肺氣失于宣降，則大腸傳導(dǎo)無力；脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化無力，則大便出現(xiàn)完谷不化或便溏；肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤，腎陽不足，則陰寒凝滯，津液不通，腎氣虛，司開合的功能失調(diào)，則大便秘或失禁。泄瀉的病因雖然復(fù)雜，但其基本病機(jī)變化為脾病與濕盛，致腸道功能失調(diào)而發(fā)生泄瀉。病位在腸，主病之臟屬脾，同時與肝腎密切相關(guān)。病理因素主要是濕，故《醫(yī)宗必讀》有“無濕不成瀉”之說。

2桔梗冬瓜仁對大便的調(diào)節(jié)機(jī)理

《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！睘榇x過程的概括。肺為水之上源，能宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸膀胱，維持小便的通暢和水液代謝的協(xié)調(diào)，且肺與大腸相表里，肺病必然影響大腸腑氣的協(xié)調(diào)，引起泄瀉或者便秘。因此臨癥時，常在利水或?yàn)a下方中配伍桔梗開宣肺氣，以加強(qiáng)利小便或通大便之功。此法猶如“提壺揭蓋”。提壺揭蓋是朱丹溪創(chuàng)制之法，是“以升為降”之意。以提壺揭蓋法則順氣行滯，升清降濁，開上竅，通下竅，只要宣通肺氣，肺氣肅降，氣機(jī)通暢，就能使水液通利、二便通順。此外，桔梗藥性上浮，宣散肺氣，能促使津液由脾歸肺，進(jìn)而布散于全身或下輸膀胱，完成其輸布、排泄的全過程。用桔梗一藥達(dá)到“通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”之目的，水濕得運(yùn)則瀉則止。又李中梓云：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。”《名醫(yī)別錄》記載桔梗：“利五臟腸胃，補(bǔ)血?dú)?，除寒熱、風(fēng)痹，溫中消谷，療喉咽痛?！薄侗静菝绍酢罚骸伴_胸膈，除上氣壅，清頭目，散表寒邪……”。故筆者認(rèn)為桔梗也是屬于升、柴、羌、葛之類，其又可以散表寒邪，祛風(fēng)寒熱、風(fēng)痹，所以對于泄瀉運(yùn)用桔梗以達(dá)升清降濁勝濕之功，故泄瀉能治。此外，現(xiàn)代藥理研究表明桔梗具有增強(qiáng)抗炎和免疫作用，其抗炎強(qiáng)度與阿司匹林相似；水提物能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的殺菌力，提高溶菌酶活性。桔梗粗皂苷有松弛平滑肌抑制腸管收縮的作用。

冬瓜子味甘，性涼。歸脾、小腸經(jīng)。具有清肺，化痰，消癰，利水的功能。生冬瓜子長于清肺化痰，消癰排膿。多用于肺熱咳嗽，肺癰、腸癰初起。炒冬瓜子：炒后寒性緩和，氣香啟脾，長于滲濕化濁。多用于濕熱帶下，白濁。崔禹錫《食經(jīng)》云其：“利水道，去淡水?！薄侗静萁?jīng)疏》言其：“能開胃醒脾?！薄侗静菔〕！罚骸吧云?，清肺生津；炒性溫，潤腸和中?！睂τ诜螣岱螝馐瑹嵋拼竽c，腸燥津枯的便秘，運(yùn)用冬瓜子即可清利肺熱，潤腸通便。又因冬瓜子能利水滲濕，治療大便稀溏不成形，甚至泄瀉取之利小便以實(shí)大便之意。李中梓云：“痰凝氣滯，濕積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留。經(jīng)云：實(shí)者瀉之，又云：通因通用是也。”泄瀉的主要病理因素是濕邪，不管是外感濕邪，還是內(nèi)生濕濁，都可運(yùn)用冬瓜子利濕化濁，以達(dá)止瀉之功。此外，現(xiàn)代藥理研究冬瓜仁含油14%，可潤腸通便，冬瓜仁還具有免疫促進(jìn)作用。

3病案舉例

3.1白某，女，32歲，順產(chǎn)后4月（未哺乳），現(xiàn)停經(jīng)2月，于2013年3月16日初診?；颊?月前順產(chǎn)后開始出現(xiàn)月經(jīng)量減少伴推后，經(jīng)期3～4天，周期35天，量偏少（比平常少1/3～2/3），色暗紅，無血塊，無腹痛腰酸，無乳房脹。末次月經(jīng)2013年1月6日。4天凈，量少，色暗。月經(jīng)史：16歲初潮，周期30d，經(jīng)期7d，量中，色鮮，夾小血塊，無腰酸膝軟?；橛罚涸?產(chǎn)1，人流0次。白帶量少，色白，陰道干澀。既往激素水平提示卵巢早衰?？滔拢和＝?jīng)2+月以來，常潮熱盜汗，性情煩躁易怒，納可，眠差，口干不苦，大便干結(jié)，色常，味常，易便秘，無灼肛感，小便短赤，自利，無尿熱尿痛。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)弦。

中醫(yī)診斷：閉經(jīng)。辨證：腎陰虧虛，虛陽內(nèi)擾，兼陰虛木郁。西醫(yī)診斷：卵巢早衰。治法予以：填精補(bǔ)腎潛陽，養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)，佐以疏肝。方擬：歸腎丸加減，處方：熟地10g，山茱萸15g，懷山藥15g，茯苓15g，菟絲子20g，枸杞子10g，當(dāng)歸10g，杜仲15g，制香附12g，肉蓯蓉15g，制鱉甲（先煎）15g，浮小麥15g，桔梗15g，冬瓜子30g。8劑，1日1劑，水煎服，每次100mL，每日3次。另予活血安神合劑，3瓶，1次10mL，1日3次；耳穴（失眠），2療程，每療程5d。二診：月經(jīng)未潮，潮熱盜汗顯著減輕，大便干結(jié)癥狀有所減輕，效不更方，守方即用，四診大便性狀恢復(fù)正常。

按：此案為順產(chǎn)后4月（未哺乳），現(xiàn)停經(jīng)2月，辨證屬腎陰虧虛，虛陽內(nèi)擾，兼陰虛木郁證，治以填補(bǔ)腎精，涵養(yǎng)精血，潛陽疏肝為治。選方以《景岳全書》“歸腎丸”加減組方。歸腎丸乃滋腎補(bǔ)肝，益精養(yǎng)血之名方，方中熟地、枸杞子、滋腎補(bǔ)肝，填精血；山茱萸、當(dāng)歸補(bǔ)血；杜仲、溫腎陽，益精氣；菟絲子、肉蓯蓉既能補(bǔ)腎陽，又能益陰精，補(bǔ)而不峻，溫而不燥；山藥、茯苓益腎健脾，以資化源。全方滋補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血、補(bǔ)益沖任，以補(bǔ)而通之。又患者兼見潮熱盜汗，大便秘結(jié)，故加鱉甲、浮小麥滋陰潛陽斂汗，桔梗，冬瓜子滋陰潤腸通便，香附疏肝行氣解郁，又可協(xié)助桔梗、冬瓜子行胃腸之氣而通便。上述諸藥合用，共奏滋腎補(bǔ)肝，益精養(yǎng)血之功，組方緊扣腎虛肝郁，氣血不足，治療補(bǔ)腎以益精為主，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。此案，患者腎虛肝郁，氣血虧虛，腎虛肝郁則推動無力，氣血虧虛則腸道失潤，故見大便干結(jié)難解，全方在補(bǔ)腎益精，疏肝行氣補(bǔ)血的基礎(chǔ)上加入桔梗冬瓜仁滋陰潤腸通便，故其證自愈。endprint

3.2李某，女，37歲，因經(jīng)期延長4+年（8～11天），于2013年4月23日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期延長（8～10d干凈），周期30d，量中，色淡紅或咖啡色，少塊，無腹痛，伴腰酸，乳房脹。末次月經(jīng)2013年3月30日，周期30d，10d凈，第1～5天量中，色紅，第6～10天量少，護(hù)墊即可，色咖啡，少塊，無腹痛，伴腰酸乳脹，經(jīng)前情緒急躁。白帶：量中，色黃，無異味?，F(xiàn)疲倦乏力，納眠可，眼干澀，晨起口苦，情緒急躁，無手足心發(fā)熱，大便不成形，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。月經(jīng)及婚育史：初潮13歲，經(jīng)期5d，周期30d，量中，色鮮紅，少塊，無痛經(jīng)。已婚，孕5產(chǎn)2，人流3次。

中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長。辨證：肝郁脾虛血熱。西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào)。治法：疏肝健脾，活血調(diào)經(jīng)。方擬：四逆四君坤茜湯加減，處方：枳殼10g，生白芍15g，生甘草6g，柴胡10g，川芎10g，紅花10g，川牛膝15g，南沙參15g，白術(shù)15g，茯苓10g，益母草20g，生茜草15g，桔梗15g，冬瓜仁30g，生山楂15g。8劑，水煎服，日1劑，每次100mL，每日3次。另予維生素E，2盒，1次1粒，1日2次。3診，大便調(diào)。

按：此案為經(jīng)期延長，辨證屬肝郁脾虛血熱，選用四逆四君坤茜湯加減，四逆散乃疏肝解郁的經(jīng)典方，方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清陽以使郁熱外透，用為君藥；芍藥養(yǎng)血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁熱透解而不傷陰，為臣藥；佐以枳實(shí)行氣散結(jié)，以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之效；炙甘草緩急和中，又能調(diào)和諸藥為使。益母草、茜草、川芎、紅花、川牛膝活血，祛瘀，調(diào)經(jīng)涼血止血。四君子湯健脾益氣，又患者兼見大便不成形，故加入桔梗冬瓜仁清熱利濕健脾，上述諸藥合用，共奏疏肝健脾清熱調(diào)經(jīng)之功。此案，患者肝郁脾虛，肝郁氣滯，推動無力，脾虛不能運(yùn)化水濕，故見大便稀溏不成形，全方在疏肝健脾的基礎(chǔ)上加入桔梗冬瓜仁，桔梗升清降濁，冬瓜子利濕健脾，故其證自愈。

4小結(jié)

綜上，桔梗和冬瓜子對大便的作用都是雙向的，臨床上可以通過配伍來取其一方面的作用。桔梗和冬瓜子配伍，一升一降，恢復(fù)氣機(jī)的通暢，如脾虛導(dǎo)致的泄瀉或者便秘可酌情加健脾之山藥，白術(shù)之屬；如為腎虛，則加補(bǔ)腎藥如巴戟天，肉蓯蓉，補(bǔ)骨脂，菟絲子之屬，如為肝郁，則加行氣解郁藥如木香，郁金之屬。那么，和桔梗冬瓜子相同作用的藥物也有，為什么婦科臨床選用桔梗和冬瓜子呢？筆者認(rèn)為，桔梗和冬瓜子性情溫和，與大黃、番瀉葉峻猛之屬有所不同。氣血是人體一切生命活動的基礎(chǔ)，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不以血為本，氣為用。月經(jīng)為氣血所化，妊娠需氣血載胎養(yǎng)胎，分娩靠血濡氣推，產(chǎn)后則氣血上化為乳汁，營養(yǎng)嬰兒。在治療婦科疾病時要注意時時顧護(hù)氣血，不可傷其根本。所以選用以上2味藥物加減以達(dá)到治療的目的而又不與治療原則相沖突。此外，現(xiàn)代藥理研究表明桔梗和冬瓜子均具有降血糖降血脂，抗氧化美容的作用。早在《本草綱目》中就有記載：“冬瓜子，令人悅澤好顏色，益氣不饑；久服輕身耐老?！边@與現(xiàn)代人追求美的目的一致，所以對于婦科廣大愛美女性尤其適用。

（收稿日期：2014-01-13）endprint