許朝亮，楊海虹，陳樹群，吳敦德，李一凡，溫奕果

（廣東省揭陽市普寧華僑醫(yī)院外科二區(qū) 515300）

先天性肥厚性幽門狹窄主要是指幽門環(huán)肌發(fā)生增生性肥厚，進而引起幽門腔狹窄導(dǎo)致不全梗阻［1］。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［2］，我國先天性肥厚性幽門狹窄的發(fā)生率約為1%，臨床采用手術(shù)治療有較好療效。對手術(shù)患兒圍術(shù)期腸外營養(yǎng)（PN）支持與手術(shù)能否成功關(guān)系緊密，因幽門狹窄的患兒入院時都有不同程度的脫水及營養(yǎng)不良，為了保證良好的治療效果，必須在脫水和營養(yǎng)不良基本得到糾正后才能進行手術(shù)［3］。在此背景下，本研究探討低熱卡PN在先天性肥厚性幽門狹窄圍術(shù)期應(yīng)用，為其臨床應(yīng)用提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年6月入住本院的先天性肥厚性幽門狹窄患兒40例，所有患兒出生后約3周出現(xiàn)進行性加重嘔吐，同時伴有不同程度的消瘦；體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部膨隆，可見胃蠕動波，右上腹可觸及堅硬橄欖樣腫物；B超示幽門部腫物或X線片顯示不完全性幽門梗阻，均行幽門環(huán)肌切開術(shù)治療。其中男25例，女15例，年齡35～453d，平均（55±20）d，體質(zhì)量均在10kg內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染、凝血功能障礙、惡性腫瘤及自身免疫性疾病等。分為觀察組與對照組，每組20例。兩組性別、年齡相比差異不明顯（P＞0.05），具有臨床可比性。

表1 兩組患兒氮排出比較±s，g／d）

表1 兩組患兒氮排出比較±s，g／d）

組別 n PN前 PN后1d PN后2d PN后3d PN后4d PN后5d觀察組 20 －3.11±1.52 －3.57±1.82 －4.34±1.03 －3.89±1.30 －3.20±1.30 －2.54±1.30對照組 20 －3.22±1.63 －4.42±1.53 －5.65±1.24 －5.23±1.23 －4.23±1.23 －3.65±1.26 t 4.453 3.653 4.653 4.084 4.653 4.897 P 0.028 0.045 0.021 0.032 0.021 0.019

表2 兩組患兒血清蛋白質(zhì)、CRP水平比較±s）

表2 兩組患兒血清蛋白質(zhì)、CRP水平比較±s）

組別 n 總蛋白（g／L） 清蛋白（g／L） 前清蛋白（g／L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L） CRP（mg／dL）PN 前觀察組 20 60.43±4.45 47.54±3.43 289.54±32.54 2.98±1.65 6.45±1.34對照組 20 60.33±3.65 46.65±3.54 290.45±30.43 2.96±1.54 6.36±1.54 PN后5d觀察組 20 58.22±4.63 43.42±3.53 269.65±31.24 2.83±1.23 6.65±1.26對照組 20 42.11±3.52 35.57±3.82 252.34±27.03 2.20±1.30 6.54±1.30

1.2 方法 納入本研究后均詳細(xì)記錄所有患兒的基本信息及相關(guān)病史，所有患兒均行PN，營養(yǎng)液從外周靜脈持續(xù)24h輸入，用雙道微量注射泵（WZS－50F，浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療器械廠研制）維持另一路輸液，液速（2～5）mL·kg－1·h－1，一天補液量為100mL／kg。入院后即行PN，手術(shù)當(dāng)天不間斷。常規(guī)給予補充適量電解質(zhì)、維生素、微量元素等，觀察組患兒低熱卡PN全營養(yǎng)液配制：熱量（70～90）kcal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)2.0g·kg－1·d－1，氮∶熱卡1g∶（150～200）kcal，脂肪乳劑（1.5～2.0）g·kg－1·d－1，糖脂比為6∶4。對照組標(biāo)準(zhǔn)熱卡PN全營養(yǎng)液配制：熱量（100～200）kcal·kg－1·d－1，蛋白質(zhì)2.0g·kg－1·d－1，氮 ∶ 熱卡為 1g∶（150～200）kcal，脂肪乳劑（1.5～2.0）g·kg－1·d－1，糖脂比為6∶4。由于手術(shù)刺激的影響，所有患兒均于術(shù)后當(dāng)天增加50～100kcal能量補充，對于血糖高的患兒，由于多為應(yīng)激性升高，暫不行特殊處理。

1.3 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期PN前及PN后5d連續(xù)收集患兒24h尿液進行氮平衡的測定；圍術(shù)期PN前及PN后5d空腹抽取肘靜脈血2mL，3 000r／min離心5min，采用全自動生化分析儀（hitachi公司）進行血清蛋白質(zhì)（總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）。體成分的實際應(yīng)用主要通過皮褶厚度反映，皮褶厚度主要表現(xiàn)為脂肪質(zhì)量（TBF），體脂百分含量（F%）及瘦體質(zhì)量（LBM）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料經(jīng)檢驗為正態(tài)分布且方差齊者采用s），行t檢驗；偏態(tài)分布采用（中位數(shù)－四分位數(shù)間距），行U檢驗。計數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒氮平衡比較 圍術(shù)期PN后兩組患兒氮排出量增加，第2天達高峰，然后緩慢下降；在相同氮攝入的情況下，觀察組氮平衡10.65g／d明顯低于對照組16.40g／d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒血清蛋白質(zhì)及CRP水平比較 圍術(shù)期PN前兩組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及CRP水平比較差異不明顯（P＞0.05），PN后5d兩組血清蛋白質(zhì)水平均有下降。觀察組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組，而CRP水平差異比較不明顯（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒體成分比較 觀察組患兒TBF及F%均明顯高于對照組，而LBM低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒TBF、F%及LBM比較±s）

表3 兩組患兒TBF、F%及LBM比較±s）

組別 n TBF（g） F% LBM（g）觀察組20 588.86±66.78 17.53±1.94 2 498.66±118.45對照組 20 492.87±65.67 15.02±1.83 2 604.76±125.67 t 5.143 3.533 4.832 P 0.023 0.035 0.026

3 討 論

臨床上先天性肥厚性幽門狹窄是小兒外科常見疾病，是第3位消化道畸形疾病。研究發(fā)現(xiàn)［4］，先天性肥厚性幽門狹窄開始主要表現(xiàn)為幽門痙攣，2周后由于肌層肥厚而轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性狹窄。隨著時間的延長，逐漸影響患兒的進食，同時由于嘔吐，使患兒的攝入量不能滿足正常生理需要，進而出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、脫水營養(yǎng)不良及消瘦等表現(xiàn)，甚至可能由于重度營養(yǎng)不良而致死。因此需要及時給予患者補充相應(yīng)的能量及營養(yǎng)，以保障患兒機體的正常。為在臨床工作中更好的選擇熱卡的攝入以有利于患兒機體的康復(fù)，本研究分析不同熱卡PN在先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍術(shù)期的療效。氮平衡是指氮的攝入量與排出量之間的平衡狀態(tài)，可以較為準(zhǔn)確的反映機體蛋白質(zhì)的代謝情況［5］。本研究比較兩組患兒氮平衡結(jié)果顯示，圍術(shù)期PN后兩組患兒氮排出量增加，第2天達高峰，然后緩慢下降；在相同氮攝入的情況下，觀察組氮平衡明顯低于對照組，可見標(biāo)準(zhǔn)熱卡并未更好改善患兒的蛋白質(zhì)代謝，相反對機體產(chǎn)生不良影響。分析原因認(rèn)為與低熱卡相比，標(biāo)準(zhǔn)熱卡供給能量增加主要是由于葡萄糖的攝入增加，因此可引起機體氧消耗及二氧化碳生成的增加，最終導(dǎo)致呼吸商增加，對機體產(chǎn)生不利作用。

清蛋白半衰期較長，可以有效反映機體一段時期的營養(yǎng)狀況。前清蛋白與轉(zhuǎn)鐵蛋白由于半衰期短，可以較敏感反映機體的營養(yǎng)狀況［6－7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期PN后兩組患兒血清蛋白質(zhì)均有下降，但觀察組患兒總蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組，可見能量的增加并未降低機體蛋白質(zhì)的分解，反而增加了蛋白質(zhì)的消耗，對改善患兒機體的營養(yǎng)狀況不利。CRP是機體炎性反應(yīng)的典型標(biāo)記物之一，本研究顯示兩組患兒CRP水平未有明顯增加，可見降低了熱卡的攝入并未引起機體應(yīng)激反應(yīng)的增加。

臨床上機體的脂肪與非脂肪組織在人體體質(zhì)量中所占的比例即為體成分，體成分比例的均衡是人體能夠維持機體處于健康的最基本條件之一，與出生體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)等相比，新生兒進行體成分測量可以更好地反映其營養(yǎng)情況［8］。本研究中，觀察組患兒TBF、F%均明顯高于對照組，而LBM低于對照組，可見熱卡的增加并未更好的改善患兒的營養(yǎng)狀況。

Catalano等［9］研究發(fā)現(xiàn)，低熱卡PN改善了患者的氮平衡，與對照組5d累積氮平衡－30.7g相比，低熱卡組累積氮平衡－21.8g與標(biāo)準(zhǔn)熱卡攝入組累積氮平衡－12.8g明顯更低（P＜0.05）。該研究進一步對蛋白群研究發(fā)現(xiàn)，低熱卡組降低圍術(shù)期蛋白質(zhì)的分解作用更好，與本研究結(jié)果相似。

臨床上低熱卡PN治療有更好的臨床療效，同樣臨床上低熱卡亦可適用于其他手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用。采用低熱卡的主要原因為［10－12］：圍術(shù)期早期由于應(yīng)激反應(yīng)常常導(dǎo)致高血糖，機體本身對葡萄糖利用下降；如果給予患兒適量葡萄糖可減低糖異生，降低蛋白質(zhì)的分解；同時給予足量的氨基酸增加了蛋白質(zhì)的合成，進而彌補蛋白質(zhì)的丟失，提供脂肪主要是由于圍術(shù)期主要依賴脂肪分解供能。

綜上所述，低熱卡PN有效滿足了先天性肥厚性幽門狹窄患兒機體代謝的需要，同時在患兒機體營養(yǎng)狀況的改善中起積極的作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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