向麗君

摘要：2014年5月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險欺詐專業(yè)委員會，以預(yù)防和打擊保險欺詐犯罪。我國保險欺詐到底面臨著怎么樣嚴峻的形勢？為什么保險欺詐難以杜絕？新時期如何有效的防范保險欺詐？本文一一分析之。

關(guān)鍵詞：保險欺詐現(xiàn)狀對策

1 概述

2014年5月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險欺詐專業(yè)委員會，以預(yù)防和打擊保險欺詐犯罪。據(jù)中保協(xié)消息，隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐案件呈逐年上升之勢，保險欺詐呈現(xiàn)團伙化、專業(yè)化和職業(yè)化等特征，反欺詐形勢日益嚴峻。[1]

信息不對稱、利益驅(qū)使、道德風險等諸多因素，導(dǎo)致保險欺詐不可能根絕。但是大面積的保險欺詐將會使保險人蒙受不必要的經(jīng)濟損失；保險人為了維持利潤進一步提高保費，從而將保險成本轉(zhuǎn)嫁給優(yōu)質(zhì)客戶；從而將使一些優(yōu)質(zhì)客戶流失或者加入保險欺詐中，最終將不利于保險行業(yè)的健康發(fā)展。

因此，我國保險監(jiān)管部門和各保險公司，采取了一系列措施以有效控制保險欺詐的發(fā)生。政府通過出臺了相關(guān)法律法規(guī)，或者政策文件，以期有效規(guī)范行業(yè)市場。各保險公司通過對工作人員進行專業(yè)培訓、建立反欺詐數(shù)據(jù)庫等多種方式，以有效識別欺詐，及早阻止損失，但仍不能有效杜絕。據(jù)保守統(tǒng)計，2013年全國發(fā)生車險欺詐案就有2375起，涉案金額達到1.37億元。

我國保險欺詐到底面臨著怎樣嚴峻的形勢？為什么保險欺詐難以杜絕？新時期如何有效的防范保險欺詐？本文一一分析之。

2 我國保險欺詐的現(xiàn)狀

近年來，我國保險欺詐活動頻繁。據(jù)保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2013年各級稽查部門共累計查實違法違規(guī)資金23億元、違法違規(guī)行為118項，對639家機構(gòu)和820人實施1764項次行政處罰，指導(dǎo)協(xié)調(diào)保險公司完成責任追究172起案件，組織行業(yè)向公安機關(guān)移送涉嫌車險欺詐案件2375起，涉案金額1.37億元，挽回經(jīng)濟損失7580萬元；對6.7億元股本資金來源、4531家新設(shè)保險公司及其分支機構(gòu)反洗錢制度進行反洗錢審查，對1萬多名高管進行反洗錢培訓測試。[2]

保險欺詐涉案金額占保險市場金額的比例高，對保險市場影響深遠。2014年5月，據(jù)中保協(xié)工作人員表示，近年來我國保險欺詐案件呈逐年上升趨勢，跨境案例增多。在保險中車險欺詐占比最高，約占50%至70%。在壽險中，高額意外險是重點領(lǐng)域。[3]在國際上，保險詐騙金額約占賠付總額的10%～30%。某些險種的欺詐金額占比甚至高達50%。保險欺詐已成為世界各國保險業(yè)不得不面對的共同難題。

一直以來，我國重視對保險欺詐的法制規(guī)范，隨著目前形勢的嚴峻有加強之勢。對于保險活動的規(guī)范，除了《保險法》、《刑法》、《民法通則》、《合同法》、《證券法》、《保險公司管理規(guī)定》、《道路交通安全法》及其實施條例、《交強險條例》、《關(guān)于規(guī)范人身保險經(jīng)營行為有關(guān)問題的通知》等一系列相關(guān)文件，近年來也根據(jù)形勢，推出了一系列相關(guān)規(guī)定或解釋。

如：2012年提出《關(guān)于加強反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》、《關(guān)于進一步規(guī)范保險中介市場準入的通知》、《關(guān)于建立分類監(jiān)管評價結(jié)果通報制度的通知》、《關(guān)于加強和改進保險機構(gòu)投資管理能力建設(shè)的有關(guān)事項通知》。

近年來，由于眾安在線等互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，《關(guān)于規(guī)范人身保險公司經(jīng)營互聯(lián)網(wǎng)保險有關(guān)問題的通知》也提上議事日程。

除此之外，監(jiān)管擬突破行業(yè)界限，出臺更高層面規(guī)范性文件，全面涵蓋人身險、財產(chǎn)險和中介領(lǐng)域的互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)。

另外，針對當前嚴峻的保險欺詐情況，保監(jiān)會在多種場合表示，將嚴厲打擊車險領(lǐng)域欺詐行為，探索建立行業(yè)內(nèi)黑名單共享制度。

3 保險欺詐存在的原因分析

保險欺詐為何難以杜絕？這說明它有存在的“合理性”。了解存在的緣由，才能從根本上采取相應(yīng)的措施加以防范。

保險欺詐存在的原因，歸結(jié)起來有以下幾種：

3.1 主體本身的問題

保險主體有投保人、保險人和被保險人，由于之間的信息不對稱，所以存在道德風險，這為欺詐提供了可能。投保人有可能會隱瞞標的真實信息；保險人因為更專業(yè)，所以可能在保險條款和宣傳中暗藏玄機；被保險人則有可能為了獲得更多的理賠費盡心機。在市場交易和合同關(guān)系中，這種信息不對稱普遍存在，所以欺詐也普遍存在。

主體多元化也是保險欺詐的一個因素。由于保險分成產(chǎn)險和人身險，人身險包括壽險、健康險、人身意外傷害險等，而產(chǎn)險有包括企業(yè)財產(chǎn)險、工程險、責任險、貨運險、保證險、船舶險、家財險等險種。險種的多樣化，參與主體就變得復(fù)雜，尤其是每一個險種有著巨大的市場受眾，從而讓風險變得很不好控制。比如車險，目前中國的汽車保有量超過1.37億，每輛車肯定都買了保險，這么多的車主道德分數(shù)是否都合格？保險公司有沒有不誠信？這些都很難說清楚。

最后，人性中的逐利與貪婪，是保險欺詐的根本所在。這里的人，可能是投保人、被保險人、保險公司經(jīng)營者，也可能是汽車修理人員、醫(yī)院，抑或汽車理賠人員。但對金錢的貪婪是每個人都有的劣根性，只要條件允許，就會付諸行動。所以保險欺詐屢禁不止。

3.2 保險的特性射幸性

除了保險主體的因素，保險合同的射幸性也是促成保險欺詐的一個因素。如果保險期間沒有出險，被保險人會覺得自己的保費“白交了”，因此他會考慮減少保費，或者得到理賠。這樣就會導(dǎo)致一些人機會性欺詐、夸大損失，或者無中生有“制造出險”，甚至職業(yè)性欺詐。

3.3 管理問題

管理問題也是其中的一個很重要的因素。其中包括以下：

保險公司方面，對保險中的核保、核賠過程不嚴謹，導(dǎo)致沒有有效識別保險欺詐。核保不嚴這種情況，在保險粗放增長階段很常見，但是這讓欺詐橫行其道。另外，由于公司對欺詐的識別建設(shè)不夠，加之保險欺詐識別成果行業(yè)不共享，將使欺詐不能有效識別，即使識別出來，悲劇可能會在另外的保險公司上演。對業(yè)務(wù)人員的培訓不夠也是一個因素。由于保險行業(yè)的快速發(fā)展，部分查勘理賠人員對保險欺詐缺乏經(jīng)驗，不能有效識別；另一方面業(yè)務(wù)人員的職業(yè)道德約束不夠，保險欺詐有可能是“內(nèi)鬼”所為。

行業(yè)規(guī)范也有待加強，其中最重要的是對保險欺詐的懲罰。目前雖然有《刑法》、《保險法》等相關(guān)法律法規(guī)加以約束，但是對欺詐的懲罰較輕，欺詐成本低，使得有些人愿意鋌而走險。

4 解決保險欺詐的對策分析

通過以上分析，有效防止保險欺詐，可以從以下幾個方面著手：

4.1 加強法制建設(shè)

加強立法建設(shè)，使得反保險欺詐有更充分的法律保障。一個行業(yè)的規(guī)范有序，光靠道德約束是不可能的事情，靠一兩個保險公司也是不可能完成的。制定反保險欺詐的政策法規(guī)，提高欺詐量刑懲處，提高保險欺詐的成本。我國目前還沒有專門的保險欺詐的法律，相關(guān)的法律法規(guī)中專門針對于保險欺詐行為的法條較少，《保險法》、《刑法》為主要的法律依據(jù)?！缎谭ㄖ小返?98條為打擊保險“硬欺詐”提供了法律依據(jù)，但相對于人為制造保險事故的“硬欺詐”，夸大合法索賠的“軟欺詐”更普遍更難于防范，加之保險欺詐活動的手段也不斷翻新，所以，完善保險欺詐的法律法規(guī)顯得異常緊迫。

除了立法，加強保險參與者的法制教育也是必須的。首先，端正保險消費者對保險的認識，區(qū)別與投資的不同，非常關(guān)鍵。保險是一種對可能存在的風險的規(guī)避，打消他們覺得自己虧本需要“賺回來”的錯誤想法。其次，加強對保險活動參與者的法制教育也是很有必要的，加強保險公司的工作人員、汽車維修合作單位、醫(yī)務(wù)人員等人的法制教育，減少合作騙保的風險。

4.2 建立反欺詐體制機制

成立反欺詐工作機構(gòu)，建立反欺詐工作運行機制，是非常有必要的，我國反欺詐體制機制即將建立起來。2014年5月，中國保險行業(yè)協(xié)會已經(jīng)宣布9月份將成立反保險欺詐專業(yè)委員會，以預(yù)防和打擊保險欺詐犯罪。未來，通過建立車險理賠反欺詐聯(lián)席會議制度、組織制定《反保險欺詐指引》、推進反欺詐車險信息平臺功能建設(shè)、建立反欺詐專項資金等，以健全反欺詐體制機制，有效遏制欺詐犯罪勢頭。

同時，建立反欺詐行業(yè)聯(lián)盟，加強信息互享。保險行業(yè)協(xié)會還發(fā)布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例，并宣布未來典型案例的發(fā)布將成為常態(tài)，通過對反面典型的曝光，促進行業(yè)的健康發(fā)展。除了分享典型案例，也有必要分享涉嫌欺詐的參與者和標的，讓行業(yè)形成合力狠狠打擊不誠信者。對參與保險欺詐的保險代理人尤其是汽修廠類代理機構(gòu)，凡是參與保險欺詐的，直接加入系統(tǒng)黑名單，并取消保險代理資質(zhì)，且永久性禁止進入。

有必要將欺詐參與者的事跡，納入國家征信體系。這將使不誠信者面臨信用危機，除了在保險行業(yè)面臨巨大成本，在信貸、生活各方面將受到“考驗”，從而使參與者不敢欺詐。

4.3 保險公司加強風險管理

各保險公司需要致力做好保險欺詐數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和識別系統(tǒng)。行業(yè)協(xié)會組織開發(fā)完善信息平臺，各保險公司也要積極加強數(shù)據(jù)庫建設(shè)。對涉嫌欺詐的高風險賠案，可采集關(guān)鍵信息（如車牌號、發(fā)動機號、車架號、修理廠、欺詐人員、欺詐相關(guān)照片等）上傳至信息平臺，由行業(yè)各公司共享。公司內(nèi)部，對于疑似騙保事件，也有必要建立數(shù)據(jù)庫。

另外，完善承保核保系統(tǒng)功能，將理賠環(huán)節(jié)采集的欺詐車輛信息在核保界面進行提醒，確保核保環(huán)節(jié)有效識別。

提高公司管理水平也很重要：

首先，保險公司應(yīng)該建立嚴格的工作流程尤其是核保、核賠流程，并嚴格遵照執(zhí)行，從制度上封堵欺詐漏洞。

其次，建立公司內(nèi)部反欺詐隊伍，選取責任心強、技能過硬、經(jīng)驗豐富人員，專職負責反欺詐工作，嚴格履行事前預(yù)防和事后查處工作職能。

再次，加強內(nèi)部人員監(jiān)管，凡內(nèi)部員工參與欺詐嚴懲不貸，內(nèi)部發(fā)現(xiàn)假案則予以獎勵。

最后，公司應(yīng)該積極優(yōu)化保險欺詐識別軟件或模型，提高風險識別率。

積極尋求社會幫助，開通舉報熱線，也是一個不錯的方式。

參考文獻：

[1]中國經(jīng)濟網(wǎng).車險成保險欺詐易發(fā)領(lǐng)域 中保協(xié)加強預(yù)防打擊 (2014-05-21).http://money.163.com/14/0521/07/9SOKLFJK0025

3B0H.html#from=relevant#xwwzy_35_bottomnewskwd.

[2]北京日報.去年全國車險欺詐案2375起(2014-04-17).http://news.163.com/14/0417/ 03/9Q0LMGLN00014AED.html.

[3]證券時報網(wǎng).車險高額意外險領(lǐng)域保險欺詐案多(2014-05-

20).http://money.163.com/14/0520/16/9SN223VL002540BQ.html.