馬光慧，嵇鳴，葉春濤，肖立，韓鄲

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種臨床少見、良性但呈侵襲性生長(zhǎng)的膽囊慢性炎性疾病。Christensen和Ishak于1970年首次報(bào)道了該病，1976年，Mccoy將其正式命名[1]。XGC術(shù)前診斷困難，難以和膽囊癌鑒別，而影像學(xué)檢查是重要的術(shù)前診斷方法，但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)黃色肉芽腫性膽囊炎的CT表現(xiàn)報(bào)道相對(duì)較多，而MRI方面的文獻(xiàn)相對(duì)較少。筆者搜集2011年1月至2013年11月期間經(jīng)病理證實(shí)黃色肉芽腫性膽囊炎8例，參考相關(guān)文獻(xiàn)探討MRI對(duì)黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析均行MRI檢查并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的8例患者中男5例，女3例，年齡27～66歲。6例患者有不同程度的右上腹反復(fù)疼痛癥狀，臨床表現(xiàn)類似于一般的膽囊炎，其中，4例墨菲征(+)，3例伴有肩背部放射痛，畏寒、發(fā)熱，2例伴有腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振，1例發(fā)生黃疸，2例糖類抗原CA19-9明顯升高。2例無(wú)明顯癥狀。術(shù)前6例誤診為膽囊癌。

1.2 設(shè)備及方法

采用Siemens Verio 3.0T MR掃描儀，體部相控陣線圈，檢查序列包括常規(guī)二維快速小角度激發(fā)成像T1WI序列，TR 140ms，TE 4.1 ms；采用快速自旋回波序列的T2WI，TR 4.4 ms，TE 64.0ms。應(yīng)用空間預(yù)飽和技術(shù)，常規(guī)橫斷面、冠狀面掃描和脂肪抑制序列，層厚7 mm，一次屏氣獲得16～20層圖像。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用VIBE序列(TR 3.4 ms，TE 1.2 ms，矩陣179×256，層厚2 mm，掃描時(shí)間21 s)，磁共振對(duì)比劑為Gd-DTPA，按0.2 ml/kg計(jì)算總量，注射速率2 ml/s，以注射藥物開始計(jì)算，延遲15～20s開始動(dòng)脈期圖像采集，45～60s采集門靜脈期圖像，3～5 min采集延遲期圖像。檢查前，所有患者均已行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

平掃：膽囊增大5例，縮小3例；8例膽囊壁均增厚，增厚范圍5～30mm不等；6例表現(xiàn)為彌漫性增厚，2例表現(xiàn)為局限性增厚。增厚的膽囊壁可致囊腔明顯狹窄，但均未見閉塞；增厚的膽囊壁內(nèi)見多發(fā)大小不一的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)灶，邊界較清；膽囊內(nèi)外壁均較光整，6例膽囊周圍邊界欠清，與鄰近肝實(shí)質(zhì)分界不清；8例膽囊內(nèi)見低信號(hào)的結(jié)石影，2例膽總管內(nèi)見小的結(jié)石影。1例與胰頭分界不清，6例與鄰近腸管黏連。增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)動(dòng)脈期膽囊黏膜層、漿膜層明顯強(qiáng)化，中間肌層強(qiáng)化相對(duì)較弱，表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”，門脈期和延遲期肌層密度逐漸增高，最后趨向均勻；膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)灶各期均未見明顯強(qiáng)化；8例均顯示黏膜線，6例黏膜線連續(xù)，2例黏膜線部分中斷；所有病例肝實(shí)質(zhì)動(dòng)脈期一過(guò)性斑片狀輕度強(qiáng)化，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)在門脈期和延遲期趨向均勻。

2.2 術(shù)中見

8例行膽囊切除術(shù)，6例膽囊與周圍組織廣泛粘連，其中，2例膽囊與鄰近組織形成致密性炎性粘連團(tuán)塊，分離困難，行肝臟、膽囊楔形切除術(shù)；4膽囊體部與鄰近結(jié)腸形成內(nèi)漏；8例取出膽囊結(jié)石，2例膽總管結(jié)石。

2.3 大體病理

膽囊壁增厚，膽囊黏膜線多完整，膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)灶內(nèi)見膠凍狀物。顯微鏡下見：膽囊壁正常結(jié)構(gòu)不同程度的破壞，膽囊壁內(nèi)見大小不等結(jié)節(jié)性肉芽腫性結(jié)構(gòu)：中央為壞死組織伴有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，外層為大量吞噬脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞及增生的纖維母細(xì)胞，并見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1，2)。

3 討論

XGC是以膽囊壁內(nèi)黃色肉芽腫為特征且少見的膽囊炎性疾病，僅占膽囊炎性疾病的0.7%～13.2%[2]，歐美國(guó)家XGC總體的發(fā)病率在1.3%～1.9%，印度、日本發(fā)病率則為8.8%[3]。女性多于男性，發(fā)病年齡以50～60歲多見。XGC患者的臨床癥狀和體征無(wú)特異性，類似于一般的膽囊炎癥。急性發(fā)作時(shí)有白細(xì)胞的升高，部分XGC患者腫瘤標(biāo)志物(如癌胚抗原、CA199、CA125)可升高[4]。

3.1 發(fā)病機(jī)制

XGC的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。Takahashi等[5]首先發(fā)現(xiàn)了羅-阿竇(R-A)和XGC的關(guān)系，提出了XGC發(fā)病可能由膽囊的急慢性炎癥和膽汁梗阻的共同作用。目前多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為XGC與慢性膽囊炎誘發(fā)的遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。大量膽汁堵塞R-A致其破裂，膽汁沿著破裂的R-A或潰瘍病灶滲入至膽囊壁及周圍組織，導(dǎo)致膽囊和周圍組織慢性炎癥反應(yīng)，同時(shí)膽汁降解產(chǎn)生膽固醇和脂質(zhì)誘發(fā)組織細(xì)胞增生，產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集吞噬膽固醇、磷脂及膽色素等，形成泡沫樣組織細(xì)胞。隨著病程進(jìn)展，纖維組織大量增生，炎癥機(jī)化形成黃色斑塊樣肉芽腫，形成XGC，可造成膽囊與肝臟或鄰近臟器組織的廣泛粘連、浸潤(rùn)，甚至造成膽囊壞疽或穿孔。

3.2 XGC的MRI特點(diǎn)

圖1 女，52歲，XGC。A：T2WI軸面，膽囊壁增厚(黑箭)，膽囊結(jié)石(白箭)。B、C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期，鄰近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性強(qiáng)化(黑箭)，黏膜線連續(xù)性強(qiáng)化(白箭)，膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)不強(qiáng)化。門脈期鄰近的肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性強(qiáng)化區(qū)與正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)接近(黑箭)，膽囊壁呈夾心餅干征，壁內(nèi)結(jié)節(jié)中心仍不強(qiáng)化(白箭)。D：病理見膽囊黏膜炎癥，膽囊壁內(nèi)大量泡沫細(xì)胞(HE ×10) 圖2 男，56歲，XGC。A：T2WI軸面，膽囊壁局部增厚(白箭)，膽囊結(jié)石(黑箭)。B、C：動(dòng)脈期鄰近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性強(qiáng)化(白箭)，膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)不強(qiáng)化(黑箭)，門脈期鄰近的肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性強(qiáng)化區(qū)與正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)接近(白箭)，黏膜線連續(xù)強(qiáng)化(白箭)。D：病理見膽囊壁內(nèi)大量泡沫細(xì)胞(HE ×10)Fig.1 A 52 years old woman with XGC.A: T2WI, axial, gallbladder wall thickening (black arrow), Gallbladder stone (white arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (black arrow), continuous mucosal line with enhancement (white arrow),intramural nodule, no enhancement.Dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (black arrow), gallbladder wall appeared “sandwich” sign, intramural nodule, no enhancement (white arrow).D: HE staining,in fl ammation in gallbladder mucosa, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).Fig.2 A 56 years old man with XGC.A: T2WI, axial,local thickening of the gallbladder wall (white arrow), Gallbladder stone (black arrow).B, C: Dynamic contrast-enhanced arterial phase, transient hepatic parenchyma enhancement (white arrow), intramural nodule, no enhancement (black arrow), dynamic contrast-enhanced portal venous phase, transient liver parenchyma enhancement nearly became isointense relative to normal liver (white arrow), continuous mucosal line with enhancement (black arrow).D: HE staining, a large number of foam cells in gallbladder wall (HE ×10).

XGC的最常見MRI征象為膽囊壁增厚，其中彌漫性增厚更為常見。在Goshima等[6]對(duì)18例XGC進(jìn)行研究，結(jié)果顯示16例(88.9%)膽囊壁為彌漫性增厚。隨后Zhao等[7]又對(duì)49例XGC患者M(jìn)RI表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中彌漫性增厚占87.8%，本組6例表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，增強(qiáng)動(dòng)脈期膽囊壁的黏膜層和漿膜層明顯強(qiáng)化，中間肌層強(qiáng)化相對(duì)較弱，表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”，門脈期肌層逐漸強(qiáng)化。另外2例膽囊壁為局限性增厚呈腫塊狀，與周圍膽囊壁分界不銳利。MRI可顯示增厚的膽囊壁內(nèi)的黃色肉芽腫，在T1WI多呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)或高信號(hào)。MRI空間分辨率相對(duì)低，并不是所有XGC均可在MRI上見長(zhǎng)T1、T2結(jié)節(jié)影，較小的結(jié)節(jié)灶則容易漏掉。黃子星等[8]對(duì)15例XGC患者行MRI檢查，僅10例在MRI觀察到結(jié)節(jié)影。Zhao等[7]對(duì)49例XGC進(jìn)行MRI分析，其中結(jié)節(jié)灶在MRI中的顯示率近85.7%。本組8例MRI中均可見多枚小結(jié)節(jié)灶。而在MRI上顯示為長(zhǎng)T1、T2結(jié)節(jié)灶也可能是膿腫和壞死組織。

連續(xù)的膽囊黏膜線存在也是XGC較常見征象。膽囊黏膜層T2WI上呈相對(duì)低信號(hào)，增強(qiáng)掃描見膽囊內(nèi)壁連續(xù)的線狀強(qiáng)化影。由于XGC的病灶主要在囊壁內(nèi)，覆蓋在其表面黏膜線多較完整，少部分黏膜線中斷由于黏膜潰瘍或黃色肉芽腫的破壞[6]，本組6例黏膜線呈連續(xù)性，2例黏膜線部分中斷。膽囊癌(GBC)來(lái)源于上皮細(xì)胞，黏膜線容易破壞，依此可將兩者鑒別。

鄰近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性的強(qiáng)化為XGC較常見的MRI征象[8]?？赡苁茄装Y累積肝實(shí)質(zhì)的炎癥反應(yīng)或由于肝動(dòng)脈血流量增加、流速增快。報(bào)道稱炎性病變向外累及肝臟組織浸潤(rùn)深度一般不超過(guò)20～30mm[9]。本組XGC的MRI征象與報(bào)道相符。膽囊累及鄰近的橫結(jié)腸、十二指腸等易形成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺等[10]。本組6例XGC患者膽囊與部分結(jié)腸粘連，其中4例為膽囊結(jié)腸瘺。此外，大量文獻(xiàn)報(bào)道XGC常合并膽囊結(jié)石，膽道系統(tǒng)常不擴(kuò)張，本組8例XGC均合并膽囊結(jié)石，膽道系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

國(guó)外部分學(xué)者將MR同相位和反相位T1WI梯度回波序列應(yīng)用于輔助診斷XGC[9]。在MR圖像中， XGC在同相位上的信號(hào)強(qiáng)度高于反相位，可能是由于泡沫細(xì)胞含有膽固醇，導(dǎo)致增厚的膽囊壁內(nèi)脂肪含量增加，因此，在化學(xué)位移上，囊壁結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)脂肪成分，可能提示XGC，沒(méi)有明顯的脂肪成分，也不能排除XGC。另外，有學(xué)者對(duì)XGC和GBC的DWI進(jìn)行比較[11]，得出GBC較XGC受限明顯的結(jié)論。這些序列的應(yīng)用進(jìn)一步提高了MRI診斷XGC的準(zhǔn)確性。

XGC的臨床和影像表現(xiàn)與GBC有較多重疊，因此增加了兩者鑒別難度。兩者的臨床處理方法又極為不同，XGC以單純膽囊切除為主，GBC則需更大范圍的手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)前診斷可能直接影響患者的預(yù)后。

XGC病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為特征性結(jié)節(jié)性肉芽腫，GBC確診的金標(biāo)準(zhǔn)是鏡下異型細(xì)胞。掌握術(shù)前兩種疾病影像表現(xiàn)對(duì)兩種疾病診斷具有提示作用。其中，增強(qiáng)動(dòng)脈期膽囊明顯強(qiáng)化、腹腔內(nèi)及腹膜后發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)、周圍組織侵犯、CA199明顯升高及膽道系統(tǒng)擴(kuò)張則 高度提示GBC[12]。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能幫助診斷XGC和GBC，Zhuang等[13]最新研究得出c-myc基因和CA724可以作為XGC和GBC獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但常規(guī)CA199等腫瘤指標(biāo)對(duì)兩者鑒別無(wú)明確意義。XGC是否是癌前病變，它一直以來(lái)都存在爭(zhēng)論，但在GBC和XGC大背景下，均可炎、瘤共存，因此術(shù)中常規(guī)做術(shù)中冰凍切片，避免遺漏惡性腫瘤。XGC合并腺癌的文獻(xiàn)已有報(bào)道。曾有學(xué)者懷疑XGC與腺癌有關(guān)，但分子遺傳學(xué)研究XGC未見p53突變[14]，提示兩者非直接因果關(guān)系。

總之，XGC的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，而影像征象部分與膽囊癌重疊，增加了兩者鑒別難度，厚壁膽囊、壁內(nèi)結(jié)節(jié)、黏膜線連續(xù)、鄰近肝實(shí)質(zhì)一過(guò)性強(qiáng)化及膽囊結(jié)石等是其影像特點(diǎn)，掌握XGC的影像學(xué)表現(xiàn)，有利于XGC和GBC的鑒別，對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。

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