張潔，薛華丹，李爍，張海波，周海龍，侯波，孫照勇，金征宇

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居女性腫瘤的第二位。宮旁浸潤(rùn)與否是宮頸癌治療方案選擇的重要依據(jù)及影響預(yù)后的獨(dú)立因素[1-2]。目前宮頸癌的術(shù)前分期仍采用2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)，該方法無法全面顯示病變浸潤(rùn)范圍和深度，且與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，已有多項(xiàng)研究表明該分期與病理結(jié)果相比準(zhǔn)確率較低[3-4]。MRI具有較高的軟組織分辨率且可以多平面成像，尤其近年來DWI及增強(qiáng)掃描等序列的發(fā)展，MRI在宮頸癌術(shù)前評(píng)估中的作用日益顯現(xiàn)，以往研究多采用常規(guī)MRI序列，其判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感性及特異性差異較大，本研究旨在明確DWI及MRI增強(qiáng)掃描對(duì)宮頸癌術(shù)前宮旁浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入組2013年6月至2013年12月在我院手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)的宮頸癌患者58例，年齡35～65歲，平均年齡(53.5±13.1)歲，其中宮頸鱗癌51例(87.9%)，腺癌7例(12.1%)。所有患者均在術(shù)前2周內(nèi)行盆腔常規(guī)MRI平掃加DWI加增強(qiáng)檢查，患者M(jìn)RI檢查后至術(shù)前未經(jīng)任何抗腫瘤治療。

1.2 MRI檢查方法

采用GE 3.0T MR掃描儀(MR Discovery 750，GE Healthcare，Waukesha，WI)，檢查序列包括：矢狀面FSE-T2WI：TR 4106 ms，TE 78 ms，層厚4 mm，間隔為0，F(xiàn)OV 26 cm×32 cm，矩陣320×320，NEX為1；橫軸面FSE-T2WI：TR 3650ms，TE 102 ms，層厚4 mm，間隔為0，F(xiàn)OV 26 cm×32 cm，矩陣320×256，NEX為1；橫軸面FSE-T1WI：TR 547 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，間隔為0， FOV 26 cm×32 cm，矩陣320×256，NEX為1；橫軸面DWI采用單次激發(fā)平面回波(SS-EPI)序列軸面成像，參數(shù)：TR 2500ms，TE 63.5 ms，層厚4 mm，間隔為0，F(xiàn)OV 26 cm×32 cm，矩陣128×96，NEX為8；增強(qiáng)掃描參數(shù)：軸面T1WI+C：TR 4 ms，TE 1.8 ms，層厚4 mm，間隔為0，F(xiàn)OV 30cm×24 cm，矩陣256×160，NEX為0.7，冠狀面T1WI+C：TR 275 ms，TE 1.85 ms，層厚4 mm，間隔為0，F(xiàn)OV 49.1 cm×32 cm，矩陣224×320，NEX為1，矢狀面T1WI+C：TR 175 ms，TE 1.90ms，層厚4 mm，間隔1 mm，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，矩陣224×320，NEX為1。

1.3 圖像分析及標(biāo)準(zhǔn)

由2名3年工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師在不知道手術(shù)病理結(jié)果的前提下，共同分析所有患者的MRI圖像，觀察宮頸基質(zhì)環(huán)是否完整，宮頸外緣是否光整，對(duì)宮旁浸潤(rùn)與否采用以下4個(gè)組別進(jìn)行判斷：(1)T2WI；(2)T2WI+DWI；(3)T2WI+增強(qiáng)；(4)T2WI+DWI+增強(qiáng)。2名醫(yī)師存在爭(zhēng)議的圖像，由更高年資的醫(yī)師進(jìn)行裁定并最終達(dá)成共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用四格表法，計(jì)算T2WI、T2WI+DWI、T2WI+增強(qiáng)及T2WI+DWI+增強(qiáng)四組判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度，敏感度表示MRI序列正確診斷宮旁浸潤(rùn)的例數(shù)與病理診斷宮旁浸潤(rùn)的例數(shù)的比值，特異度表示MRI序列正確診斷無宮旁浸潤(rùn)的例數(shù)與病理診斷無宮旁浸潤(rùn)的例數(shù)的比值，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值表示MRI序列診斷為宮旁浸潤(rùn)的病例病理上存在宮旁浸潤(rùn)的概率，陰性預(yù)測(cè)值表示MRI序列診斷為無宮旁浸潤(rùn)的病例病理上無宮旁浸潤(rùn)的概率，準(zhǔn)確度表示MRI序列正確診斷宮旁浸潤(rùn)有無的例數(shù)與所有病例數(shù)的比值。

2 結(jié)果

圖1 女，53歲，宮頸中分化鱗癌，術(shù)后病理未見宮旁浸潤(rùn)。A：T2WI顯示宮頸后壁占位伴左側(cè)宮旁浸潤(rùn)；B：DWI示病變呈明顯高信號(hào)，左側(cè)可疑宮旁浸潤(rùn)；C：T1WI增強(qiáng)掃描示病變強(qiáng)化程度低于周圍組織，未見明確宮旁浸潤(rùn)Fig.1 Female, 53 years old with moderately differentiated squamous cell carcinoma of cervix, no pathological parametrial invasion.A: T2WI image shows tumor in posterior wall of cervix with left parametrial invasion.B: DWI image the lesion shows high signal with suspicious parametrial invasion.C:T1WI enhanced scan shows lower enhancement than surrounding tissues without parametrial invasion.

表1 磁共振成像診斷宮旁浸潤(rùn)的能力(%)Tab.1 Diagnostic ability of magnetic resonance imaging in identifying cervical parametrical invasion (%)

MRI術(shù)前評(píng)估結(jié)果與病理結(jié)果比較，所有患者術(shù)前2周內(nèi)行MRI平掃加DWI加增強(qiáng)檢查，T2WI、T2WI+DWI 、T2WI+增強(qiáng)及T2WI+DWI+增強(qiáng)診斷宮旁浸潤(rùn)的宮頸癌患者分別為7、7、5、7例。所有患者均行根治性子宮或?qū)m頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃。手術(shù)病理見宮旁浸潤(rùn)8例。在58例宮頸癌患者中，T2WI正確判斷宮旁浸潤(rùn)的共52例，錯(cuò)誤診斷6例(圖1)，T2WI+DWI正確判斷宮旁浸潤(rùn)的共55例，錯(cuò)誤診斷3例，T2WI+增強(qiáng)正確判斷宮旁浸潤(rùn)的共55例，錯(cuò)誤診斷3例，T2WI+DWI+增強(qiáng)正確判斷宮旁浸潤(rùn)57例，錯(cuò)誤診斷1例。各組判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度結(jié)果見表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示T2WI+DWI+增強(qiáng)序列能更準(zhǔn)確的判斷宮旁浸潤(rùn)，T2WI+DWI、T2WI+增強(qiáng)判斷宮旁浸潤(rùn)的準(zhǔn)確度相當(dāng)，均高于單獨(dú)應(yīng)用T2WI序列，其中T2WI+DWI序列較T2WI+增強(qiáng)序列有更高的敏感性及陰性預(yù)測(cè)值，T2WI+增強(qiáng)序列較T2WI+DWI序列有更高的特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

宮旁浸潤(rùn)是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與腫瘤復(fù)發(fā)及患者的生存期密切相關(guān)[5-6]。術(shù)前判斷宮頸癌宮旁浸潤(rùn)深度對(duì)治療方法的選擇具有重要意義，已有多項(xiàng)研究表明對(duì)于宮旁浸潤(rùn)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者可以適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，以減少清掃宮旁組織引起的尿道損傷、膀胱功能障礙及尿瘺等術(shù)后并發(fā)癥，尤其對(duì)于渴望保留生育能力的年輕女性，可以只行宮頸切除術(shù)[7-8]。以往研究多采用常規(guī)MRI評(píng)估宮頸癌術(shù)前分期，同時(shí)采用DWI及增強(qiáng)MRI評(píng)估術(shù)前分期研究相對(duì)較少。

宮旁組織的具體范圍定義困難，從病理學(xué)的角度是指宮頸陰道上部至陰道上段兩旁的組織，結(jié)構(gòu)成分比較復(fù)雜，包括主韌帶、子宮動(dòng)靜脈、淋巴管、輸尿管、髂內(nèi)外及閉孔淋巴結(jié)、神經(jīng)叢以及填充其間的疏松結(jié)締組織[9]。宮旁組織與宮頸壁交界面不規(guī)則，其病理學(xué)復(fù)雜性使正確判斷宮旁浸潤(rùn)具有一定挑戰(zhàn)性。

常規(guī)MRI平掃通過T2WI判斷腫瘤范圍，宮頸癌在T2WI上表現(xiàn)為稍高信號(hào)，宮頸基質(zhì)在T2WI上呈低信號(hào)，當(dāng)宮頸基質(zhì)的低信號(hào)環(huán)中斷時(shí)，宮旁浸潤(rùn)的可能性明顯增加[10]。鑒于宮旁組織的復(fù)雜性，當(dāng)腫瘤引起宮旁組織炎性反應(yīng)時(shí)，腫瘤的T2稍高信號(hào)與宮旁組織的稍高信號(hào)區(qū)分困難。研究表明，常規(guī)MRI平掃判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感性及特異性差異較大，Giuliano等[11]對(duì)多項(xiàng)MRI術(shù)前分期準(zhǔn)確性的研究進(jìn)行總結(jié)表明，MRI的敏感性、特異性分別為66.2%、83.8%，本研究結(jié)果顯示常規(guī)T2WI判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感性、特異性分別為87.5%、90.0%，均高于以往研究，可能與本研究采用的是3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MR掃描儀分辨率較高有關(guān)，另一方面本研究設(shè)置的層厚是4 mm，較以往研究的5～6 mm薄，可能對(duì)準(zhǔn)確診斷宮旁浸潤(rùn)存在一定幫助。

本研究采用DWI及增強(qiáng)掃描判斷宮旁浸潤(rùn)。DWI是目前惟一能夠活體觀察水分子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，腫瘤組織因細(xì)胞密度大水分子擴(kuò)散受限，在DWI上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，與周圍組織形成良好對(duì)比。宮頸癌與周圍正常組織的強(qiáng)化方式不同，使病變與正常組織較易區(qū)分。本研究T2WI結(jié)合DWI判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確率分別為87.5%、96.0%、77.8%、98.0%、94.8%，以往DWI評(píng)價(jià)宮頸癌術(shù)前分期的文獻(xiàn)少見，多局限于用ADC值對(duì)宮頸癌與宮頸正常組織進(jìn)行鑒別，均未對(duì)宮旁浸潤(rùn)情況進(jìn)行評(píng)估[12-14]。本研究將常規(guī)T2WI與DWI序列結(jié)合發(fā)現(xiàn)，在不降低敏感性的情況下，可以提高診斷宮旁浸潤(rùn)的特異性。在誤診的3例患者中，2例存在過度診斷，可能與DWI的b值取值較低，宮旁組織炎性反應(yīng)的T2穿透效應(yīng)未被完全抑制有關(guān)，1例為漏診，病理結(jié)果表明存在宮旁微浸潤(rùn)，目前MRI的分辨率尚不能精確到細(xì)胞水平，對(duì)判斷宮旁微浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性較差。目前有關(guān)增強(qiáng)MRI判斷宮頸癌宮旁浸潤(rùn)的研究較少且結(jié)論不一[15-20]，Akita等[15]研究表明，T1WI增強(qiáng)掃描序列較單獨(dú)T2WI序列能更準(zhǔn)確判斷宮頸癌術(shù)前分期，而Tsuda等[16]對(duì)20例宮頸癌患者行MRI增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)，T2WI在判斷間質(zhì)浸潤(rùn)深度方面準(zhǔn)確性最高。本研究T2WI結(jié)合增強(qiáng)掃描判斷宮旁浸潤(rùn)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率分別為62.5%、100.0%、100%、94.3%、94.8%，雖然特異性明顯提高，但敏感性反較單獨(dú)T2WI時(shí)降低。在錯(cuò)誤診斷的3例患者中，3例均為漏診，增強(qiáng)掃描的缺點(diǎn)之一是腫瘤邊緣的強(qiáng)化與周圍正常組織的強(qiáng)化區(qū)分困難，使T1WI增強(qiáng)序列所示腫瘤范圍較實(shí)際范圍減小，因此應(yīng)與多個(gè)序列聯(lián)合進(jìn)行評(píng)估，本研究將T2WI、DWI及增強(qiáng)掃描三者結(jié)合恰好證明了這點(diǎn)。但是即便將三者進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，也仍然存在漏診的情況，1例漏診的患者病理為宮旁微浸潤(rùn)，與DWI序列漏診病例相同，可能需要進(jìn)一步提高M(jìn)RI的分辨率來解決此難題。

本研究的局限性包括：(1)病例數(shù)較少，發(fā)生宮旁浸潤(rùn)的患者比例較低；(2)因ⅡB及以上的患者無法獲得病理結(jié)果作為對(duì)照，因此只能評(píng)估ⅡB期以前的宮頸癌患者。

綜上所述，常規(guī)MRI聯(lián)合DWI及增強(qiáng)掃描較常規(guī)MRI能更準(zhǔn)確判斷宮頸癌宮旁浸潤(rùn)情況，有望為宮頸癌治療方案的制定提供更多幫助。

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