陳學(xué)飛，闕松林，丘博文，張文昌，熊曉玲，吳小輝

腦膜瘤是一種常見的腫瘤，多屬良性，生長于顱骨與腦實質(zhì)之間的腦膜中。靜脈竇旁腦膜瘤由于位置特殊，其與靜脈竇關(guān)系密切，對手術(shù)全部切除造成一定困難，因此術(shù)前如能準(zhǔn)確評估腦膜瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，可以降低手術(shù)風(fēng)險和不必要的手術(shù)損傷，提高靜脈竇旁腦膜瘤的治愈率。筆者通過分析26例經(jīng)證實的靜脈竇旁腦膜瘤相位對比法MRV圖像資料，并與術(shù)中所見對照，旨在探討相位對比法MRV對靜脈竇旁腦膜瘤的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集福建省龍巖市第二醫(yī)院2012年6月至2013年6月期間經(jīng)手術(shù)及病理證實且有完整相位對比法MRV圖像資料的靜脈竇旁腦膜瘤26例，女17例，男9例；年齡31～77歲，平均年齡55歲。首發(fā)癥狀均有不同程度的頭痛、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分伴有癲癇、不全偏癱、單側(cè)感覺障礙、精神癥狀。

1.2 檢查方法

采用GE 1.5 T磁共振成像系統(tǒng)，標(biāo)準(zhǔn)頭線圈。每位受檢者在做MRV前均行橫斷面快速自旋回波(FSE) T2WI、T1WI、T2-FLAIR，以及橫斷面、冠狀面、矢狀面自旋回波(SE) T1WI增強(qiáng)掃描。MRV成像以三維相位對比法(TR 15 ms，TE 6.6 ms，層厚1 mm，層距1 mm，視野22 cm×22 cm，反轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×256，流速編碼15 cm/s)，在掃描塊下方設(shè)置預(yù)飽和帶以抑制動脈影像。

1.3 圖像后處理

由2名以上經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師根據(jù)原始圖像在工作站上進(jìn)行MIP、MPR處理，多角度充分顯示各大靜脈竇及引流靜脈，主要觀察腦膜瘤與靜脈竇外層是否貼近，竇壁是否光整，竇腔是否通暢，從而判斷腦膜瘤與鄰近靜脈竇的毗鄰關(guān)系，同時觀察引流靜脈。

2 結(jié)果

26例靜脈竇旁腦膜瘤中，15例位于上矢狀竇旁，6例位于橫竇旁，5例位于乙狀竇旁。將腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系分為兩組進(jìn)行比較，一組不侵及竇壁，竇腔通暢，另一組侵犯竇壁或長入竇內(nèi)，竇腔狹窄、閉塞。MRV檢查結(jié)果與手術(shù)所見及病理檢查結(jié)果見表1和圖1～9。

3 討論

腦膜瘤是原發(fā)于顱內(nèi)腦膜上的腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的15.7%，國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腦膜瘤主要起源于蛛網(wǎng)膜的帽細(xì)胞，且主要發(fā)生于蛛網(wǎng)膜顆?；蛑刖W(wǎng)膜絨毛，尤其是那些形成蛛網(wǎng)膜絨毛的細(xì)胞；而長在腦室內(nèi)的腦膜瘤則起源于脈絡(luò)組織[1]。腦膜瘤好發(fā)于大腦凸面及矢狀面竇旁，其臨床特點(diǎn)因腫瘤發(fā)生部位不同而各異。由于靜脈竇旁腦膜瘤解剖部位和生物學(xué)行為的特殊性，出現(xiàn)了多種分類、分型方法。Bonnul等[2]根據(jù)腦膜瘤生長方式及其與靜脈竇周圍組織的關(guān)系將其分為八種類型[3-4]，筆者認(rèn)為這種分型過于復(fù)雜，根據(jù)臨床手術(shù)需求，將其分為二型并加以討論：Ⅰ型為瘤體與一側(cè)竇壁外層附著，但不侵及竇壁，竇腔通暢；Ⅱ型為瘤體侵犯竇壁或長入竇內(nèi)，竇腔狹窄、閉塞。

表1 26例靜脈竇旁腦膜瘤的MRV檢查結(jié)果與手術(shù)所見比較(例)Tab.1 26cases of sinus meningioma of MRV examination results compared with surgery (case)

靜脈竇旁腦膜瘤外科手術(shù)難點(diǎn)及相位對比法MRV術(shù)前評估對手術(shù)的指導(dǎo)價值.靜脈竇旁腦膜瘤同時受到硬腦膜血管及軟腦膜血管的雙重供血，血流豐富，手術(shù)治療較為棘手[5-6]。手術(shù)過程中注意選擇距離病灶較近同時沒有粗大的大腦靜脈，避開腦部運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)做切口，MRV術(shù)前能對靜脈竇旁腦膜瘤患者供血動脈進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，尤其是對病灶的部位、大小、深淺、形狀和周圍腦組織結(jié)構(gòu)情況等進(jìn)行準(zhǔn)確的顯示，為供血動脈進(jìn)行有效的栓塞提供可靠的理論依據(jù)。以及在分離過程中保護(hù)與病灶相鄰的腦、軟腦膜及橋靜脈，防止腦部功能受損，造成繼發(fā)性腦損傷。保證腫瘤能最大程度切除，避免術(shù)后復(fù)發(fā)。

圖1～4 左額部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)橫斷面、冠狀面顯示瘤體與靜脈竇壁附著，并輕度移位(圖1，2)。MRV顯示上矢狀竇前段左側(cè)局限性弧形受壓，靜脈竇壁光滑，竇腔通暢(圖3)。纖維型腦膜瘤，WHOⅠ級(圖4) 圖5～9 左頂部矢狀竇旁腦膜瘤，MRI增強(qiáng)橫斷面、矢狀面、冠狀面顯示腫瘤緊貼上矢狀竇，侵犯竇壁(圖5～7)。MRV顯示上矢狀竇中段靜脈竇壁模糊、毛糙，竇腔不均一狹窄(箭)，前段變細(xì)(圖8)。纖維型腦膜瘤(WHO I～I(xiàn)I級)，局部細(xì)胞豐富，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞示：EMA(+)，Vimentin(+)，ER(－)，PR(3%+)，GFAP(－)，S-100(－)，SMA(－)，CK7(－)，CD34(－)，TOPO-II(－)，Ki-67(2%+)，P53(－)(圖9)Fig.1—4 The parasagittal meningioma at the left forehead, in the cross-section and coronal, MRI enhancement shows the tumor has adhesion with venous sinus wall and the two shift mildly (Fig.1, 2), MRV displays the left side of the preceding paragraph of the superior sagittal sinus is arc pressured limitedly, venous sinus wall is smooth and venous sinus lumen is unobstructed (Fig.3).Fibrous meningioma, the grade of WHO I (Fig.4).Fig.5—9 The left parasagittal meningioma at the top, in the cross-sectional, sagittal and coronal the MRI enhanced shows the tumor is close to superior sagittal sinus and invads the sinus wall (Fig.5—7).MRV displays the sinus wall of the middle piece of the superior sagittal sinus is vague, rough, and the sinus lumen is uneven narrow (arrow), the preceding is thinner (Fig8).Fibrous meningioma (the grade of WHO I—II), cells are plentiful in location, immunohistochemical markers of tumor cells show that EMA(+), Vimentin(+), ER(－), PR(3%+), GFAP(－), S-100(－), SMA(－), CK7(－), CD34(－), TOPO-II(－),Ki-67(2%+), P53(－) (Fig.9).

顱內(nèi)腦靜脈系統(tǒng)的檢查方法及其優(yōu)缺對比。目前，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)成像的常用方法有數(shù)字化減影血管造影、CT血管成像、相位對比法MRV、時間飛躍法MRV等。(1)數(shù)字化減影血管造影的優(yōu)點(diǎn)是：具有良好的空間分辨力、較高的敏感性和特異性，缺點(diǎn)是：耗時、電離輻射損害、應(yīng)用對比劑時可能產(chǎn)生過敏反應(yīng)及腎毒性等；(2) CT血管成像的優(yōu)點(diǎn)是：檢查時間短，病情限制少，價格低，分辨率高，血管成像清晰，缺點(diǎn)是：微創(chuàng)檢查、電離輻射損害、對比劑毒性等；(3)相位對比法MRV的優(yōu)點(diǎn)是：經(jīng)濟(jì)、無需對比劑、無創(chuàng)傷性，層面內(nèi)飽和效應(yīng)小，對各個方向的血流及復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)顯示優(yōu)于時間飛躍法，缺點(diǎn)是：成像時間長；(4)時間飛躍法MRV的優(yōu)點(diǎn)是：經(jīng)濟(jì)、無需對比劑、無創(chuàng)傷性，圖像獲取時間較短，空間分辨率較好，掃描的覆蓋面積較大，缺點(diǎn)是：渦流、血流減慢、層面內(nèi)飽和效應(yīng)等會導(dǎo)致信號減弱，血管內(nèi)血栓含有正鐵血紅蛋白時則會出現(xiàn)高信號，易與正常的高血流信號相混淆。綜合以上優(yōu)缺點(diǎn)，本組病例均采用相位對比法MRV，從而獲得了較好的圖像。

靜脈竇旁腦膜瘤與靜脈竇關(guān)系密切，甚至侵犯靜脈竇壁、竇腔，傳統(tǒng)的外科手術(shù)難以切除，且復(fù)發(fā)率高[7]。MRV術(shù)前評價和了解腦膜瘤與靜脈竇的關(guān)系。本組病例中，MRV同時提供了神經(jīng)外科醫(yī)師術(shù)前感興趣的大的靜脈竇和深部靜脈的全部相關(guān)信息，MRV能無創(chuàng)傷性評價靜脈竇受侵的部位、范圍、殘留竇腔是否開放、皮層靜脈是否受侵以及代償?shù)膫?cè)支引流靜脈。對于靜脈竇與瘤體分界清晰，竇壁完整，竇腔順暢無變形，術(shù)前制定全切方案，手術(shù)切除范圍理想。而對于竇腔狹窄或完全閉塞的掌握十分重要，一般來說，靜脈竇完全閉塞性竇旁腦膜瘤可行竇腔及瘤體一并切除，因完全閉塞性靜脈竇側(cè)支靜脈循環(huán)通路基本建立完善，靜脈竇的切除一般不會引起腦靜脈回流障礙。但是切除不完全閉塞的靜脈竇則會因靜脈引流不暢而引起腦腫脹等嚴(yán)重后果，同時對受侵竇壁的過分操作也會增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，對于術(shù)前制定手術(shù)方案有重要指導(dǎo)意義。分析本組26例患者的手術(shù)所見與MRV顯示靜脈竇關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)差異，能夠正確顯示出腫瘤與鄰近靜脈竇的關(guān)系，基本達(dá)到了預(yù)期的效果。

綜上所述，相位對比法MRV作為一項無創(chuàng)性、無需對比劑增強(qiáng)檢查手段，能夠精確提供靜脈竇旁腦膜瘤的手術(shù)治療信息，為臨床早期治療、合理計劃手術(shù)方案提供了直觀、可靠的依據(jù)，具有很大的應(yīng)用前景和發(fā)展?jié)摿8]?？勺鳛槟X膜瘤術(shù)前常規(guī)檢查，值得神經(jīng)外科等臨床科室術(shù)前推廣使用。

[References]

[1]Lü YG, Zhao ZQ, Zhuang Q, et al.The clinical value of MRV in patients with meningeal slip (24 cases report attached).Chin J Clin Neurosurg, 2009, 13(12): 754-756.呂永革, 趙志清, 專慶, 等.MRV對腦膜溜患者的臨床應(yīng)用價值(附24例報告).中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2009, 13(12): 754-756.

[2]Bonnul J, Brotchi J.Surnery of the superior sagittal sinus in parasagittal meningiomas.J Neurosug, 1978, 48( 6): 935-945.

[3]Feng F, Zou LQ, Liu HQ, et al.Three dimensional dynamic contrastenhanced magnetic resonance angiography in the intracranial venous system application value.Less diseases magazine.2009, 10( 5)4-7.馮飛, 鄒立秋, 劉漢橋, 等.三維動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振血管成像在顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)中的應(yīng)用價值.罕少見病雜志, 2009, 10( 5): 4-7.

[4]Liu ZY, Sun ZG, Bao JS, et al.Magnetic resonance vein imaging(MRV) of superior sagittal sinus by meningeal slip value of clinical application.J Inner Mongol University Nation (Natural science edition), 2008, (3): 338-340.劉智勇, 孫志剛, 包金鎖, 等.磁共振靜脈血管成像(MRV)對上矢狀竇旁腦膜溜的臨床應(yīng)用價值.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2008, (3): 338-340.

[5]Xu ZM, She XG, Song ZH, et al.On the back in the sagittal sinus meningioma lead to venous sinus occlusion after venous compensatory characteristics and significance.Chin J Neurosurg, 2004, 19(3):170-173.徐子明, 佘新光, 宋志惠, 等.上矢狀竇中后部腦膜瘤導(dǎo)致靜脈竇閉塞后靜脈代償特點(diǎn)及意義.中華神經(jīng)外科雜志, 2004, 19(3):170-173.

[6]Deng CY, Zhang LJ, Chen Z, et al.Sagittal sinus and falx cerebri side surgical treatment of meningioma.Southwest Nation Defen Med,2008, 17(4): 444-446.鄧聰穎, 張禮均, 陳志, 等.矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤的手術(shù)治療.西南國防醫(yī)藥, 2008, 17(4): 444-446.

[7]Cheng JL, Zhao YL, Wang FF, et al.MRI manifestations of “dural tail sign” in meningioma and its related pathology.Chin J Magn Reson Imaging, 2010, 1(2): 115-119.程敬亮, 趙藝?yán)? 王斐斐, 等.腦膜瘤“腦膜尾征”的MRI表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ).磁共振成像, 2010, 1(2): 115-119.

[8]Leach JL, Wolujewicz M, Strub WM.Partially recanalized chronic dural sinus thrombosis: findings on MR imaging, time-of-flight MR venography, and contrast-enhanced MR venography.Am J Neuroradiol, 2008, 28(4): 782-789.