賴燕芬 楊林 吳東玲

[摘要] 目的 分析老年初治肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)，提高診治水平。 方法 對(duì)116例老年初治肺結(jié)核患者臨床資料回顧性分析。 結(jié)果 老年初治肺結(jié)核患者年齡高發(fā)于60～64歲，咳嗽占60.3%，PPD強(qiáng)陽(yáng)性率為45.7%，痰涂片陽(yáng)性率為51.7%，痰培養(yǎng)陰性率為56.7%，1個(gè)肺野病灶的痰菌陽(yáng)性與陰性患者為11例、16例，2個(gè)/以上肺野病灶的痰菌陽(yáng)性與陰性患者為49例、40例，肺部出現(xiàn)空洞在痰菌陽(yáng)性與陰性患者為22例、20例，肺部無(wú)空洞在痰菌陽(yáng)性與陰性患者為38例、36例，完成治療及治愈者達(dá)77.6%。老年初治肺結(jié)核患者臨床癥狀不典型，病灶分布與空洞的形成率在菌陽(yáng)與菌陰的患者中無(wú)明顯差異性，PPD強(qiáng)陽(yáng)性率低，不重視痰培養(yǎng)，治愈加完成率低。 結(jié)論 重視老年初治肺結(jié)核患者診治，耐心的宣教，提高老年患者依從性，可提高療效，控制傳染源。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；初治；老年；診治

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）12-191-03

據(jù)2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中老年人口所占的比例較大，占48.8%，除了流調(diào)實(shí)驗(yàn)中老年人口占的比例較大外，還與60歲及以上老年人的患病較高[1]。因此，對(duì)老年人的結(jié)核病防治工作需加大力度，不容忽視?，F(xiàn)對(duì)我中心2012年1月～2013年6月老年人初治肺結(jié)核116例作一臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116例老年初治肺結(jié)核病例中，男86例，女30例，男女間的比例為2.87∶1，年齡60～86歲，平均66.85歲，年齡分布見(jiàn)表1。60～64歲組50例（43.1%），65～69歲組25例（21.6%），70～74歲組15例（12.9%），75～79歲組14例（12.1%），80～歲組12例（10.3%）。見(jiàn)表1。

1.2 臨床癥狀

116例老年患者中有不同程度的咳嗽70例（60.3%），咳痰60例（51.7%），咯（血）血痰14例（12.1%）、胸悶痛10例（8.6%）、發(fā)熱15例（12.9%）、乏力3例（2.6%）、氣短4例（3.4%）。無(wú)明顯呼吸道癥狀，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)17例（14.7%）。

1.3 PPD檢查

對(duì)檢查對(duì)象進(jìn)行結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)，注射方法：在左前臂掌側(cè)中央無(wú)瘢痕或病變處，用乙醇消毒皮膚。應(yīng)用1mL一次性注射器，刻度和針孔斜面一致向上，與皮膚平行刺入皮內(nèi)，緩慢準(zhǔn)確地注射0.1mL（含5IUPPD），呈直徑約為6～10mm大小白色隆起，不要揉摩。于72h后檢查試驗(yàn)反應(yīng)，對(duì)陽(yáng)性者測(cè)量硬結(jié)的橫縱徑，計(jì)算出硬結(jié)的平均直徑。結(jié)果判定[2]：硬結(jié)平均直徑<5mm為陰性反應(yīng)，5～15mm為陽(yáng)性反應(yīng)，≥15mm或有水泡者、破潰、淋巴結(jié)炎及雙圈反應(yīng)為強(qiáng)陽(yáng)性。116例老年患者陰性者9例，占7.8%，陽(yáng)性者54例，占46.6%，強(qiáng)陽(yáng)性者53例，占45.7%。

1.4 痰結(jié)核菌檢查

痰厚涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性60例，占51.7%，痰厚涂片找抗酸桿菌陰性56例，占48.3%。痰涂片陽(yáng)性者擬行痰培養(yǎng)者30例，發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌生長(zhǎng)13例，占43.3%，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌生長(zhǎng)17例，占56.7%。完成藥敏檢查9例，未檢查藥敏4例，對(duì)10種抗癆藥（異煙肼、利福平、利福噴丁、吡嗪酰胺、鹽酸乙胺丁醇、鏈霉素、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星、克拉霉素、丙硫異煙胺）均敏感者5例，存在耐藥者4例。

2 結(jié)果

老年初治肺結(jié)核患者臨床癥狀不典型，以咳嗽癥狀居多，結(jié)核中毒癥狀少；肺部病灶分布及空洞形成與痰菌陽(yáng)性、陰性無(wú)差異；PPD強(qiáng)陽(yáng)性率低，不重視痰培養(yǎng)，治愈和完成治療率低。

2.1 胸部X線結(jié)果

根據(jù)病灶分布1個(gè)肺野和多個(gè)肺野（2個(gè)或2個(gè)以上），合并空洞，無(wú)空洞，根據(jù)AFB情況進(jìn)行對(duì)比分析見(jiàn)表2，1個(gè)肺野病灶的痰菌陽(yáng)性與陰性患者為11例、16例，2個(gè)/以上肺野病灶的痰菌陽(yáng)性與陰性患者為49例、40例，可認(rèn)為陽(yáng)性患者與陰性患者的病灶分布數(shù)量（1個(gè)與多個(gè)之間）無(wú)差異（x2=1.700，P=0.193>0.05）。肺部出現(xiàn)空洞在痰菌陽(yáng)性與陰性患者為22例、20例，肺部無(wú)空洞在痰菌陽(yáng)性與陰性患者為38例、36例，可認(rèn)為陽(yáng)性患者與陰性患者的空洞形成率無(wú)差異（x2=0.011，P=0.915>0.05）。2.2 臨床診斷

按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）[3]。診斷繼發(fā)性肺結(jié)核110例（94.9%）、血行播散性肺結(jié)核1例（0.9%）、結(jié)核性胸膜炎5例（4.3%）、繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎15例（12.9%）、合并胸椎或腰椎結(jié)核2例（1.7%），合并淋巴結(jié)結(jié)核5例（4.3%）。

2.3 合并癥

慢性阻塞性肺部疾病36例（31.0%），糖尿病28例（24.1%），慢性肝炎9例（7.8%），高血壓4例（3.4%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化1例（0.8%），低蛋白血癥2例（1.7%），肺癌1例（0.8%），胃病（胃癌，胃炎，胃穿孔）5例（4.3%）。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸

116例老年初治肺結(jié)核采用標(biāo)準(zhǔn)方案2（異煙肼+利福平/利福噴丁+吡嗪酰胺+鹽酸乙胺丁醇）/4（異煙肼+利福平/利福噴丁）及個(gè)體化方案，治愈及完成治療90例（其中因肝功能異常間斷治療16例），占77.6%，不良反應(yīng)11例，占9.5%，丟失12例，占10.3%，失敗1例，占0.9%，診斷變更2例，占1.7%。

3 討論

肺結(jié)核是以細(xì)胞免疫功能低下為特征的慢性傳染病[4]。老年人隨著年齡增長(zhǎng)免疫器官逐漸萎縮和免疫功能的衰退，無(wú)論對(duì)內(nèi)源性“復(fù)燃”或外源性再感染的機(jī)制而發(fā)病的初治結(jié)核病都是不利的免疫學(xué)基礎(chǔ)，致使老年人不但成為結(jié)核菌的易感人群，還使老年結(jié)核病的逐漸增高趨勢(shì)。本資料中，老年初治肺結(jié)核涂陽(yáng)占51.7%，是一個(gè)重要的傳染源，應(yīng)引起臨床與防治的重視。

老年肺結(jié)核發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，以咳嗽癥狀居多，結(jié)核中毒癥狀少，極易被誤診為慢性支氣管炎、肺氣腫等相關(guān)肺病，導(dǎo)致誤診、漏診。各家報(bào)告老年肺結(jié)核誤診率可達(dá)6.7%～49.6%[5]。

本資料中老年結(jié)核病患者結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性率45.7%，與老年T淋巴細(xì)胞功能下降導(dǎo)致的皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)降低引起[6]，老年人隨著年齡增長(zhǎng)PPD強(qiáng)陽(yáng)性率遞減，未能如實(shí)反應(yīng)病情，致使臨床常忽視PPD皮試檢查對(duì)老年肺結(jié)核的意義[7]。

老年肺結(jié)核胸部X線改變不典型[8]，病灶廣泛，如本資料肺部病灶分布以2肺野/以上明顯居多，空洞的有無(wú)并非以痰菌陽(yáng)、陰改變。影像表現(xiàn)復(fù)雜多變，也是老年人免疫功能低下，病情重且進(jìn)展迅速的表現(xiàn)。

老年初治肺結(jié)核的治療遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的原則，按照標(biāo)準(zhǔn)化方案，或按痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果行個(gè)體化方案。由于老年人的不重視、不配合，未行痰培養(yǎng)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥情況，致使治愈率低。以往也有報(bào)道初治老年肺結(jié)核治愈率可達(dá)93.5%[9]，所以絕大多數(shù)老年結(jié)核患者只要規(guī)范化治療，都能取得良好的效果。

綜上所述，對(duì)老年初治肺結(jié)核患者診治過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：對(duì)長(zhǎng)期慢性咳嗽疑似肺結(jié)核病患者應(yīng)考慮周到，給予足夠重視；多次進(jìn)行痰檢結(jié)核菌及培養(yǎng)、藥敏檢查尤為重要，不要過(guò)分被以往檢查結(jié)果及其病史所掩蓋，應(yīng)作全面的分析[10]。由于老年患者免疫力低下，近年來(lái)，多數(shù)老年患者因合并其他疾病在進(jìn)行肺部檢查時(shí)候發(fā)現(xiàn)肺部陰影[11]，并且肺部病灶廣泛嚴(yán)重，影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀肺結(jié)核最有價(jià)值的依據(jù)[12]；及時(shí)的治療，耐心的宣教，提高老年患者依從性，是可以取得良好的治療效果，減少長(zhǎng)期慢性排菌患者，控制傳染源。

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（收稿日期：2014-04-15）