陳景宇，高宏文，顧海洋，唐志榮

(江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300)

鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端A型骨折13例體會(huì)

陳景宇，高宏文，顧海洋，唐志榮

(江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224300)

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的7%～10%，臨床發(fā)生并發(fā)癥概率較高，治療有一定難度。江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院自2009年5月至2013年7月，采用內(nèi)側(cè)型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端干骺端關(guān)節(jié)外骨折13 例，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例，男9 例，女4 例；年齡37～68 歲。均為交通事故所致，其中開(kāi)放性骨折3 例。根據(jù)AO分型，A1型3 例，A2型4 例，A3型6 例。

1.2 手術(shù)方法 脛骨遠(yuǎn)端骨折累及腓骨骨折的，一般先經(jīng)小腿外側(cè)切口，將腓骨復(fù)位鋼板固定。再行脛骨遠(yuǎn)端的復(fù)位固定，一般自內(nèi)踝高點(diǎn)稍偏外向上作一長(zhǎng)約2～4 cm縱形切口，切開(kāi)至骨膜外，一般不用電切，僅使用電凝止血，并注意勿損傷大隱靜脈及其分支。用一長(zhǎng)內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板自皮下及骨膜間，沿脛骨內(nèi)側(cè)面向近端潛行剝離，作一隧道，利用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位。如果不能達(dá)到滿意的對(duì)線對(duì)位，則在斷端內(nèi)側(cè)作一3 cm左右小切口輔助復(fù)位。C型臂透視證實(shí)復(fù)位良好后，取脛骨內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板，自內(nèi)踝切口沿皮下隧道向近端插入，在接骨板近端作一長(zhǎng)月3～4 cm切口，顯露近端鋼板釘孔，在維持?jǐn)喽藢?duì)線的基礎(chǔ)上盡可能對(duì)位后，于遠(yuǎn)近斷端各用1枚普通螺釘固定鋼板及骨折端，C型臂透視觀察對(duì)線及鋼板位置良好后，按鎖定技術(shù)，分別于遠(yuǎn)近端擰入鎖定螺釘，一般原則是長(zhǎng)鋼板，少螺釘，但應(yīng)至少保證遠(yuǎn)近端各有3枚以上螺釘，斷端橋接區(qū)至少要空3孔以上。固定完畢后C型臂再次檢查斷端對(duì)線對(duì)位情況，有無(wú)螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等。沖洗切口后直接全層縫合。

2 結(jié) 果

13 例患者中，出現(xiàn)切口皮膚局部壞死3 例，后經(jīng)延遲拆線換藥，傷口閉合。無(wú)斷釘及斷板，無(wú)切口感染、骨髓炎及骨不愈合現(xiàn)象。骨折愈合時(shí)間最短11～18周，平均13.6周。參照脛骨遠(yuǎn)端骨折的Tornetta評(píng)價(jià)系統(tǒng)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)7 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率92.3%。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 股骨遠(yuǎn)端干骺端關(guān)節(jié)外骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 內(nèi)側(cè)鎖定鋼板術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 內(nèi)側(cè)鎖定鋼板術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折大多由軸向暴力和極度背屈所致，暴力不僅造成骨質(zhì)的破壞，而且還造成周圍組織的嚴(yán)重?fù)p傷，由于脛骨中下段血供差，加上軟組織菲薄，不能提供良好的血運(yùn)及保護(hù)，因此皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折延遲愈合、不愈合及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率很高[1]。故而手術(shù)中保護(hù)血運(yùn)及軟組織就顯得相當(dāng)重要，而以保護(hù)骨折端血運(yùn)、為骨折愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境為目的的微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板植入術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)恰能比較好地解決這一問(wèn)題。

我們?cè)谥委熯^(guò)程中，對(duì)于該種類型骨折一般不做急診手術(shù)內(nèi)固定，主要考慮該種骨折約20%左右為開(kāi)放性骨折，既使是閉合性骨折，因外傷暴力較大，可能存在局部軟組織損傷及潛在的挫傷，導(dǎo)致切口皮瓣壞死、鋼板外露、感染等，手術(shù)一般在傷后7～12 d，待皮膚皺紋出現(xiàn)和骨折張力性水皰愈合等臨床軟組織改善標(biāo)志出現(xiàn)后進(jìn)行。我們認(rèn)為對(duì)于該種骨折最初和最終的治療計(jì)劃，很大程度上取決于骨折局部的軟組織損傷，而不是骨性損傷。術(shù)中盡可能行銳性剝離，并避免剝離脛骨遠(yuǎn)端的骨膜和軟組織附著，且無(wú)論選擇何種切口，均需保留脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)面的骨膜附著，以最大可能的保護(hù)遠(yuǎn)斷端的血供。做內(nèi)踝切口時(shí)還要保護(hù)大隱靜脈及其分支組成的靜脈弓的完整，否則可能會(huì)造成該處皮瓣的壞死，本組3 例切口皮瓣壞死者，均為早期進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，鎖定鋼板不宜放置，及為了觀察關(guān)節(jié)面而適當(dāng)延長(zhǎng)內(nèi)踝處切口時(shí)，對(duì)大隱靜脈及其分支造成損傷所致。

術(shù)中對(duì)于簡(jiǎn)單骨折要注意利用鋼板上的加壓孔首先對(duì)斷端進(jìn)行加壓后，再上鎖定螺釘。螺釘?shù)墓潭樞蛉Q于脛骨遠(yuǎn)端骨折的原始側(cè)方移位，如果脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位或內(nèi)翻，一般在接骨板上于骨折近端固定1枚螺釘可完成復(fù)位；如果脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)平移，則先在骨折遠(yuǎn)端固定1枚螺釘，以將骨折端拉向內(nèi)側(cè)內(nèi)植物來(lái)完成復(fù)位。對(duì)于較復(fù)雜的骨折，我們一般在斷端處另做一長(zhǎng)3～4 cm的小切口，輔助斷端的復(fù)位，在斷端內(nèi)側(cè)及前側(cè)多有一“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”游離，手術(shù)中需注意保護(hù)該“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”，并利用它們形成的“窗口”，對(duì)塌陷移位的骨折塊進(jìn)行間接復(fù)位，同時(shí)利用該“窗口”一期植骨，既對(duì)塌陷骨折進(jìn)行支撐，又能促進(jìn)骨愈合，一舉兩得；然后再將“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”復(fù)位固定；該型骨折一般斷端內(nèi)側(cè)骨膜均有破裂，而外側(cè)骨膜由于腓骨的保護(hù)大多完整，在完成腓骨的復(fù)位及內(nèi)固定后，皮膚條件許可的情況下，我們認(rèn)為應(yīng)首選內(nèi)側(cè)型鎖定加壓鋼板，不但最大限度地保護(hù)了骨膜的完整性和斷端的血供，且對(duì)內(nèi)側(cè)形成支撐，使脛骨斷端有較高的穩(wěn)定性；但對(duì)于非常靠近關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，通常從內(nèi)側(cè)不能穩(wěn)定固定，而從前外側(cè)入路較適宜，而且為防止晚期內(nèi)翻畸形的發(fā)生，通常需要在內(nèi)側(cè)再固定一塊接骨板。

我們認(rèn)為對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，應(yīng)遵循腓骨長(zhǎng)度的恢復(fù)和解剖復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，干骺端骨缺損的植骨及脛骨支持鋼板內(nèi)固定，踝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)等原則。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意與MIPPO技術(shù)相結(jié)合，在脛骨對(duì)線的基礎(chǔ)上盡可能對(duì)位，而目前的治療有過(guò)度追求MIPPO技術(shù)，忽視斷端對(duì)位的趨勢(shì)。我們認(rèn)為良好的復(fù)位可增加斷端的穩(wěn)定性，減輕鋼板及螺釘?shù)呢?fù)荷，有利斷端的愈合。鎖定鋼板為角穩(wěn)定型內(nèi)植物內(nèi)支架式固定方法，仍屬偏心性固定方式，追求對(duì)線而忽視對(duì)位，可造成鋼板及螺釘?shù)膽?yīng)力大幅度增加，以上是造成鎖定鋼板及螺釘折斷、螺釘“冷焊接”、骨不愈合等現(xiàn)象發(fā)生的原因之一。

總之，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，術(shù)中應(yīng)始終貫徹MIPPO微創(chuàng)“保護(hù)”的原則，對(duì)于復(fù)雜型骨折在對(duì)線的基礎(chǔ)上，合理利用“骨膜-骨皮質(zhì)瓣”窗口，通過(guò)間接復(fù)位技術(shù)，盡可能恢復(fù)斷端的對(duì)位，有選擇性合理地使用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，從而獲得力線的恢復(fù)及關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)穩(wěn)定的效果，達(dá)到骨折的愈合，并重新獲得有用且無(wú)痛的負(fù)重和活動(dòng)[2]。

[1]胡永成，邱貴興，馬信龍，等.骨科疾病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：162.

[2]張長(zhǎng)青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2007：88-91.

1008-5572(2014)06-0561-03

2013-10-11

陳景宇(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇鹽城射陽(yáng)縣中醫(yī)院，224300。