蔣琪霞，朱禮霞，張 媛，李曉華，彭 青，周 昕

0 引 言

2000年以來道路交通傷害(road traffic injury，RTI)死亡已上升為全球人群傷害的第一死因，是我國60歲以上老年人因傷害而死亡的前3位死因，預(yù)計(jì)至2020年，RTI將成為全球疾病和傷害負(fù)擔(dān)的第3 位原因［1］。擠壓傷(crush injury，CI)是 RTI的一種損傷類型，嚴(yán)重者可出現(xiàn)擠壓綜合征而危及生命［2-3］。有些患者因擠壓局部早期表現(xiàn)不明顯而延誤治療，組織壞死繼發(fā)感染而形成久治難愈的慢性傷口，影響患者的日常生活［4］。本研究選擇2008年1月至2013年5月交通擠壓傷(traffic crush injury，TCI)慢性傷口，采用負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)結(jié)合濕性療法(moist wound therapy，MWT)以及單純采用MWT的方法，對(duì)比2種方法效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共入選32例32處，其中男21例21處，女11例11處;年齡18～90歲，平均(49.50 ±18.26)歲;傷口持續(xù)時(shí)間 14 ～180 d，平均(54.59 ±48.45)d;治療前傷口面積4 ～63 cm2，平均(14.22 ±13.07)cm2;體積 8 ～126 cm3，平均(29.18 ±29.81)cm3;傷口深度 1.5 ～7 cm，平均(2.13 ±1.19)cm;潛行1.5 ～12 cm，平均(3.65 ±3.14)cm;傷口部位為右下肢15例15處，左下肢17例17處，傷口面積分別為(15.47 ±17.55)cm2和(13.12 ±7.67)cm2;體積分別為(31.67 ±40.35)cm3和(26.98 ±16.94)cm3;傷口持續(xù)時(shí)間分別為(54.47 ±57.52)d和(54.71 ±40.64)d。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，部位在下肢，傷后時(shí)間≥14 d并生命體征穩(wěn)定，血液、肝、腎功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)在正常范圍，傷口面積≥4 cm2或體積≥8 cm3的全層傷口、無手術(shù)指征或患者不愿接受手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn):擠壓傷已進(jìn)展為擠壓綜合征需要住院救治、伴有骨損傷或形成骨髓炎、干預(yù)治療不足2周脫落，無法進(jìn)行對(duì)比分析者，有嚴(yán)重心腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等影響愈合因素者。采用Wilcoxon檢驗(yàn)左右下肢傷口無差異。

1.2 方法

1.2.1 一致性基礎(chǔ)處理 為保持基線的可比性和控制偏倚，所有入選傷口患者均由經(jīng)過培訓(xùn)的傷口護(hù)理護(hù)士在造口治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行一致性處理7～10 d:采用保守性銳器清創(chuàng)結(jié)合自溶清創(chuàng)去除壞死組織［5］，并使用油性納米銀抗菌醫(yī)用敷料［6］(中國江蘇生產(chǎn))填充或覆蓋傷口床。按照患者的體重指數(shù)及其營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)制訂個(gè)體化口入營養(yǎng)食譜補(bǔ)充營養(yǎng)［7］，根據(jù)患者的年齡、體力指導(dǎo)間歇活動(dòng)方法和時(shí)間［8］。

1.2.2 分組 基礎(chǔ)處理后，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為NPWT+MWT組和MWT組，每組16例，前者采用NPWT治療 + 濕性傷口愈合理念［9］和操作定義［10］指導(dǎo)下的濕性療法［11］，后者采用濕性療法。單盲平行對(duì)照設(shè)計(jì)，依據(jù)倫理學(xué)“無傷害、尊重、公平和公正”的四大原則［12］，本研究采用的2種傷口處理方法在國內(nèi)外已得到公認(rèn)并有實(shí)踐指南或指導(dǎo)意見［13-14］，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。2組患者分別按單盲法簽署了知情同意書［15］。2組基線資料比較見表1。

表1 2組TCI慢性傷口患者傷口治療前基線資料比較Table 1 Compare of baseline data both of patients before wound care

1.2.3 分組干預(yù) 2組患者均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)和考核合格的傷口護(hù)理護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)流程評(píng)估、測量傷口和實(shí)施治療［16］，NPWT+MWT組采用智能化負(fù)壓治療儀(型號(hào)ZN100 Smart Vacuum Pump，國內(nèi)生產(chǎn))為負(fù)壓源，吸引管采用硅膠多側(cè)孔負(fù)壓引流管(國內(nèi)生產(chǎn))，填充敷料統(tǒng)一選擇研究證實(shí)與泡沫敷料同樣有效的等滲鹽水紗布［17］，壓力設(shè)定為 -125 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸引模式為吸引5min和間歇2min，擬定NPWT連續(xù)治療21d。治療方式采用家庭治療為主定期到傷口門診觀察檢查［18］。MWT組僅使用油性納米銀抗菌醫(yī)用敷料［6］填充或覆蓋傷口床，其他方法和觀察周期均與NPWT+MWT組相同。21d后2組以控制感染和維持傷口床適度濕潤為原則，根據(jù)傷口滲液量、顏色和氣味及其肉芽組織的顏色選用藻酸鹽敷料或水膠體糊劑(丹麥生產(chǎn))填充或覆蓋傷口床，隔日更換1次至愈合為止。

1.2.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療后7、14、21 d，分別使用數(shù)碼尺和棉簽測量和記錄傷口面積、深度、潛行變化及肉芽組織覆蓋傷口的百分比，采用等級(jí)資料評(píng)估和記錄［19-20］。

傷口面積縮小率=(治療前面積-當(dāng)前面積)/治療前面積×100%

深度收縮率=(治療前最大深度-當(dāng)前測得深度)/治療前最大深度×100%

體積縮小率=治療前體積-當(dāng)前體積)/治療前體積×100%

潛行縮小率=(治療前最大潛行-當(dāng)前測得潛行)/治療前最大潛行×100%

記錄肉芽100%覆蓋傷口床時(shí)間(d)和愈合時(shí)間(d)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，符合正態(tài)分布時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，并用中位數(shù)、最小值和最大值進(jìn)行描述，分類資料采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后基線資料比較 本組TCI患者均按要求治療并隨訪至愈合，接受傷口治療的總時(shí)間35 ～240d，平均(73.19 ±42.35)d，NPWT+MWT 組接受負(fù)壓治療21d后繼續(xù)接受MWT治療直至愈合，治愈率 100%，愈合時(shí)間 41～242 d，平均(67.63±22.38)d。MWT組治愈率100%，愈合時(shí)間42～242 d，平均(83.56 ±55.31)d，治療后效果比較見表2。

表2 2組TCI慢性傷口患者傷口治療后效果比較［M(min～max)］Table 2 Compare of effects both of patients after wound care(M［min～max］)

2.2 2組治療下肉芽組織生長情況 本研究中觀察到NPWT治療第1周可見傷口床潔凈，組織水腫減輕，傷口床顏色逐漸轉(zhuǎn)新鮮的牛肉紅色，所有患者出現(xiàn)不同程度的肉芽組織生長，7～21 d時(shí)肉芽生長覆蓋傷口床的比例明顯高于MWT組。見圖1、圖2。

圖1 擠壓傷口接受NPWT+MWT治療效果Figure 1 The effects of CI wound with NPWT+MWT treatment

圖2 擠壓傷傷口接受MWT治療效果Figure 2 The effects of CI wound with MWT treatment

3 討 論

負(fù)壓傷口治療是使用敷料封閉傷口、應(yīng)用智能泵間歇或持續(xù)產(chǎn)生負(fù)壓作用于傷口表面、去除滲液從而促進(jìn)愈合的一種傷口治療新技術(shù)［13］，在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)切口［21］、皮膚移植前后增加植皮成活率［22］、心臟手術(shù)后胸骨深部感染傷口［23］、壓瘡和糖尿病足潰瘍等傷口處理［19，24］，能夠充分引流、改善組織灌注、控制感染、促進(jìn)血管化和組織增殖活性［13，17-19］。濕性療法是保持傷口濕度，促進(jìn)組織增殖和傷口愈合的另一種傷口處理新技術(shù)［9-10］。將這2種方法聯(lián)合用于處理TCI對(duì)加速組織修復(fù)和愈合能否起到協(xié)同作用是本研究期望驗(yàn)證的問題。

本研究入選32例患者均完成了預(yù)定的傷口治療，無脫落。NPWT+MWT組治療后7 d，面積縮小率、深度收縮率和潛行縮小率明顯優(yōu)于單純使用MWT組，治療后14 d NPWT+MWT組的面積縮小率、體積縮小率、深度收縮率和潛行縮小率明顯優(yōu)于MWT組，治療21 d后100%肉芽覆蓋傷口床的時(shí)間較MWT組縮短2周左右，分析此結(jié)果可能與2種方法不同的作用機(jī)制有關(guān)，NPWT有宏觀形變(Macrostrain)和微觀形變(Microstrain)的作用特性［17，20，25］，微觀形變可增加細(xì)胞的有絲核分裂、促進(jìn)成纖維細(xì)胞遷移及細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的形成。宏觀形變主要指傷口組織在負(fù)壓作用下傷口邊緣向中央收縮、滲液去除、組織水腫減輕和組織灌注改善［25］，宏觀形變主要通過臨床觀察獲得。MWT的作用機(jī)制為敷料所營造的濕度濕潤、微酸可提高組織增殖活性;低氧或無氧環(huán)境有利于血管化形成和組織增生［8］，但其引流效果不如NPWT充分，這可能是導(dǎo)致2組環(huán)節(jié)效果有差異的主要原因。

2組愈合時(shí)間未表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們分析可能與入選樣本量偏少有關(guān)。本研究均為交通擠壓傷形成的慢性傷口，持續(xù)時(shí)間長、有深度和潛行，治療難度大。國外研究［19］認(rèn)為“負(fù)壓治療糖尿病足潰瘍最長需要112 d才能有明顯效果”，雖然擠壓傷和糖尿病足潰瘍致傷原因及機(jī)制不同，但同為慢性傷口的治療難度相似，持續(xù)時(shí)間越長，難度越大，本組負(fù)壓治療21 d的時(shí)間偏短，雖然符合國外指南建議的最短治療時(shí)間［13，18］，但根據(jù)負(fù)壓治療有時(shí)間依賴性的結(jié)果［17］推測，負(fù)壓治療時(shí)間短可能也是與本組愈合時(shí)間有關(guān)的一個(gè)因素。在傷口護(hù)理中心觀察到很多有負(fù)壓治療適應(yīng)證的患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、家庭照顧和行動(dòng)不便等原因不能接受長時(shí)間的門診治療而脫落，這也是本研究選擇21 d負(fù)壓治療的理由之一。綜上所述，負(fù)壓治療適用于皮膚軟組織擠壓傷，其療效確實(shí)可靠，負(fù)壓結(jié)合MWT優(yōu)于單純使用MWT，值得臨床深入研究并推廣應(yīng)用。

受患者來源和適應(yīng)證及禁忌證限制，本研究符合入選標(biāo)準(zhǔn)并自愿接受負(fù)壓傷口治療的樣本量較小;受傷口形狀不規(guī)則和缺乏精確測量工具或設(shè)備的影響，本研究傷口兩維和三維測量均按照目前臨床通用的人工測量方法，所獲結(jié)果有一定的局限性。未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究延長負(fù)壓治療時(shí)間對(duì)慢性傷口的療效、不同負(fù)壓值和不同治療時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷性傷口微觀形變和宏觀形變及愈合時(shí)間的影響，并借助先進(jìn)的測量設(shè)備精確測量傷口以提高效果評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度。

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