黃志新，侯華娟，周小龍，段作偉，張曉浩，李壯麗，樊小兵

0 引 言

腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是腦小血管病變之一。近年來，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是梯度回波(gradient recalled echo，GRE)T2*加權(quán)成像的發(fā)展，CMBs的檢出率較以往明顯增高［1－2］，在GRE序列表現(xiàn)為小圓形信號(hào)灶［3］。CMBs日益受到關(guān)注，代表人類對(duì)腦血管病的認(rèn)識(shí)不斷深入。CMBs與缺血性和出血性卒中關(guān)系密切，也可能直接影響神經(jīng)和認(rèn)知功能。病理研究表明，這些CMBs病變與周圍組織損傷相關(guān)，提示腦功能障礙的潛在機(jī)制［4］。然而，CMBs的發(fā)病機(jī)制仍不明確，本研究通過分析CMBs與血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1，sVCAM-1)和sE-選擇素的關(guān)系來探索其發(fā)病機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2012年1－8月間在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院的首次發(fā)生缺血性卒中患者，均行3.0 T MRI磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)檢查。神經(jīng)功能缺損程度由兩位不知影像學(xué)檢查結(jié)果的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分。入組標(biāo)準(zhǔn)［5］:①入組時(shí)NIHSS評(píng)分≤8分［6］;②在2周內(nèi)入院的缺血性卒中發(fā)病患者;③無MRI檢查禁忌證(例如體內(nèi)存在磁性金屬物質(zhì))。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重腎或肝疾病、心肌梗死、出血性卒中患者;②有急性或慢性炎癥性疾病(如肺炎、腦膜炎等)或最近使用過抗炎藥患者;③合并惡性腫瘤或既往有腦部手術(shù)患者;④既往有頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架置入術(shù)的病史。合并 CMBs的患者納入 CMBs組，無CMBs的納入非CMBs組;并以同期因頭痛、頭暈來醫(yī)院門診體檢，經(jīng)MRI檢查無異常的志愿者作為對(duì)照組，其排除標(biāo)準(zhǔn)同上。收集所有受試者的基線資料，如性別、年齡、吸煙史、飲酒史、既往史以及用藥史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，研究對(duì)象均了解和同意參加該項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2 MRI檢查方法 所有患者取仰臥位。采用德國 Siemens Magnetom Trio 3.0T MRI，選用12 通道頭部線圈，行自旋回波常規(guī)序列、三維時(shí)間飛躍法MR血管成像以及GER-T2*WI和SWI序列掃描。SWI掃描參數(shù)為:矩陣298×448;檢查區(qū)域250 mm×184 mm，層厚1.5 mm，重復(fù)時(shí)間、回波時(shí)間分別為28 ms和20 ms，激勵(lì)1次。CMBs定義為直徑2～10 mm的低信號(hào)缺失，邊界清楚，周圍無水腫。排除蒼白球鈣化、蛛網(wǎng)膜下腔低信號(hào)影和血管流空影等［7］。缺血性卒中患者根據(jù)有無 CMBs分為 CMBs組和非CMBs組。CMBs按照部位分為深部、腦葉和幕下［8］，若病變分布在2個(gè)部位以上者稱為混合病變;按照 CMBs數(shù)量分級(jí):無 CMBs、輕度(1～5個(gè))、中度(6～15個(gè))和重度(＞15個(gè))［9］。以上影像學(xué)資料由2名對(duì)患者臨床資料不知情的醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師進(jìn)行分析并得出結(jié)果。

1.3 ELISA檢測(cè) CMBs組和非CMBs組患者于入院后次日清晨空腹采集肘正中靜脈血2mL，對(duì)照組患者門診上午空腹采血，均置于乙二胺四乙酸抗凝管中，1500×g離心10 min后，分離血漿，置于 －80℃冰箱存儲(chǔ)備用。根據(jù)ELISA試劑盒(BMS232和BMS205INST，美國Ebioscience公司)說明書分別檢測(cè)患者血清中sVCAM-1和sE-選擇素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較用Kruskal-Wallis或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。將與CMBs嚴(yán)重程度有關(guān)的因素進(jìn)行單因素分析后P＜0.2的變量再行等級(jí)Logistic回歸(backward法)分析。此外，在CMBs組采用偏相關(guān)分析，并調(diào)整可能的混雜因素如年齡、性別、他汀類藥物的使用等。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 排除4例(1例腦膠質(zhì)瘤、2例肺部感染、1例急性肝炎)患者，最終入組171例受試者，其中缺血性卒中患者中CMBs組與非CMBs組各占63例(均占37%)，對(duì)照組45例。在CMBs組中有39例(23%)為輕度CMBs，13例(8%)為中度CMBs，11例(6%)為重度CMBs。按部位分為腦葉10例(6%)、深部和幕下18例(11%)、混合區(qū)35例(21%)。在單變量分析中，收縮壓、纖維蛋白原和sE-選擇素水平CMBs組較非CMBs組明顯增高(P＜0.05)。CMBs組與非CMBs組經(jīng)他汀類及抗血栓藥物的使用、年齡、性別、BMI、NIHSS評(píng)分、空腹血糖和血脂水平等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);非CMBs組與對(duì)照組比較僅年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 sE-選擇素與 CMBs的相關(guān)性分析 混合CMBs組［(15.4 ±6.4)ng/mL］和重度 CMBs組［(17.5 ±6.6)ng/mL］的 sE-選擇素水平較非 CMBs組［(10.3 ±6.2)ng/mL］顯著增高(P ＜0.01)。因CMBs的嚴(yán)重程度為等級(jí)變量，故將單變量分析中P＜0.2的變量納入等級(jí)logistic回歸分析，校正了混雜因素如高血壓、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、高密度脂蛋白和纖維蛋白原后，sE-選擇素仍是CMBs的影響因素，即sE-選擇素值越高CMBs的數(shù)量越多，表示sE-選擇素每增加一個(gè)單位則CMBs數(shù)量增加一個(gè)等級(jí)的概率是6.2%;收縮壓越高CMBs數(shù)量越多。此外，偏相關(guān)分析顯示:控制了收縮壓、舒張壓、纖維蛋白原、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高血壓、糖尿病、高脂血癥和缺血性心臟病等混雜因素后，sE-選擇素仍與CMBs的數(shù)量正相關(guān)(r=0.338，P=0.019)。見表2。

表1 本組研究對(duì)象臨床指標(biāo)的比較Table 1 Comparison of clinical indexes between the CMBs and non-CMBs groups

表2 影響缺血性卒中患者CMBs發(fā)生因素的等級(jí)Logistic分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors influencing the occurrence of CMBs

3 討 論

本研究顯示CMBs患者占本研究所有入組對(duì)象的37%，高于成人中CMBs的患病率(5%)，也略高于缺血性卒中患者中CMBs的檢出率(34%)［7］。本研究首發(fā)缺血性卒中患者中CMBs的患病率略高于34%，除了種族和年齡有差別外，隨著MR技術(shù)的進(jìn)展，SWI對(duì)CMBs的敏感性高于GRE序列，后者檢出CMBs量僅占SWI的33%［10］，而本研究采用SWI檢測(cè)CMBs，因此檢出率較傳統(tǒng)的GRE序列略高。此外，本研究納入患者的NIHSS評(píng)分≤8，其目的在于排除可能會(huì)干擾CMBs分析的嚴(yán)重腦梗死患者。與既往研究相符的是高血壓為CMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其收縮壓與CMBs密切相關(guān)［11］;本研究亦提示收縮壓與CMBs的嚴(yán)重程度正相關(guān)。21%的CMBs主要分布在混合區(qū)，嚴(yán)格按腦葉分布的CMBs只占6%;但本研究提示梗死部位最常見于腦葉。因此，CMBs的部位與梗死分布之間可能不存在關(guān)聯(lián)。CMBs分布的差異可能緣于不同部位對(duì)CMBs病變的易感性有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道與高血壓血管病變相關(guān)的CMBs主要分布于腦干、丘腦、基底節(jié)和小腦，而腦葉的CMBs主要病理改變?yōu)槟X淀粉樣血管病，長期高血壓是高血壓性CMBs最重要的危險(xiǎn)因素之一［12－14］。

CMBs的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，部分學(xué)者認(rèn)為血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致血腦屏障的通透性增高可能是該病的始動(dòng)因素;因?yàn)閮?nèi)皮間的緊密連接是構(gòu)成神經(jīng)血管單元的重要組成部分之一，一旦內(nèi)皮損傷就會(huì)導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，血液成分外滲，出現(xiàn)點(diǎn)狀出血［15－16］。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著激活的內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量增加，某些生物標(biāo)記物的表達(dá)量也相應(yīng)增高，其中包括內(nèi)皮特異性標(biāo)記物如sE-選擇素以及非特異性標(biāo)記物如 sVCAM-1［17］。sVCAM-1除了來自血管內(nèi)皮細(xì)胞，還來源于其他細(xì)胞，如激活的單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞。選擇素家族成員之一的E-選擇素則是特異性地表達(dá)在激活的內(nèi)皮細(xì)胞表面，而sE-選擇素是從受到異常刺激的血管內(nèi)皮細(xì)胞上脫落的，可能是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志之一［18］。與既往研究相一致［19］，本研究亦發(fā)現(xiàn)在校正年齡、性別、糖尿病、高血壓、高血脂、他汀類藥物的使用和纖維蛋白原等混雜因素后，sE-選擇素與CMBs數(shù)量仍呈正相關(guān)。以上提示大血管病變與小血管病變同樣都可能與內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)，或許存在著共同的病理基礎(chǔ)。且CMBs組與非CMBs組組間的NIHSS評(píng)分比較無顯著差異，既往研究報(bào)道NIHSS評(píng)分做為衡量卒中嚴(yán)重程度的指標(biāo)與腦梗死體積正相關(guān)，兩者具有等效性［20－22］。sE-選擇素與CMBs數(shù)量正相關(guān)提示內(nèi)皮功能紊亂可能參與CMBs的發(fā)生和發(fā)展，或許是CMBs的早期表現(xiàn);但其確切的發(fā)病機(jī)制仍有待于進(jìn)一步的研究。

本研究存在以下不足:①本研究是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的單中心研究，病例數(shù)較少;入組首次急性腦梗死患者，根據(jù)有無CMBs分為CMBs組和非CMBs組，雖然2組組間NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不能完全排除腦卒中病灶大小對(duì)血清sE-選擇素水平的影響。②血清學(xué)指標(biāo)測(cè)量選擇的時(shí)間點(diǎn)單一，缺乏動(dòng)態(tài)檢測(cè)。為進(jìn)一步確定CMBs的發(fā)病機(jī)制，有待于大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究。綜上所述，內(nèi)皮功能紊亂在CMBs的發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮著一定作用，微血管功能障礙可能是CMBs的一個(gè)早期表現(xiàn);sE-選擇素是否為CMBs的早期標(biāo)志物以及CMBs嚴(yán)重性的特異性生物學(xué)指標(biāo)，這些都有待于進(jìn)一步的研究。

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