楊東超　彭孝旺　張俏紅

【摘要】 目的：分析2013年喀什地區(qū)結(jié)核病防治所結(jié)核病患者的報告、轉(zhuǎn)診、到位及納入治療情況，評價喀什地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作水平。方法：收集國家傳染病報告信息管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)中，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所2013年肺結(jié)核患者報告、轉(zhuǎn)診、追蹤及納入治療等數(shù)據(jù)；查閱預防保健科工作資料，了解喀什地區(qū)結(jié)核病防治所在報告、轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者流程，分析喀什地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)的工作狀況。結(jié)果：2013年喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告并轉(zhuǎn)診肺結(jié)核患者3773例，應到位2924例，到位2298例，總體到位率78.6%，未到位患者中505例有追蹤信息，121例無追蹤信息；到位的2298例患者中經(jīng)診斷確診活動性肺結(jié)核1741例，排除555例，另有2例非活動性肺結(jié)核；1741例活動性肺結(jié)核中收治1418例，323例未收治。結(jié)論：喀什地區(qū)結(jié)核病防治所肺結(jié)核患者報告和轉(zhuǎn)診工作比較規(guī)范，各縣市對網(wǎng)絡報告肺結(jié)核患者的追蹤工作力度有待加大，各縣市疾控中心或定點醫(yī)院診斷水平及收治流程需要修改及進一步完善。

【關鍵詞】 肺結(jié)核； 報告； 轉(zhuǎn)診； 追蹤； 隊列分析

喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)結(jié)核病診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，提高喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤到位和納入治療對喀什地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)有著積極作用。利用國家“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”、“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”，分析喀什地區(qū)結(jié)核病防治所2013年肺結(jié)核患者報告和到位信息，分析喀什地區(qū)追蹤、診斷和納入治療工作狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為喀什地區(qū)結(jié)核病防治所預防保健科、各臨床科室及門診2013年“疑似肺結(jié)核病人門診登記本”、“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單”和“中華人民共和國傳染病報告卡”（簡稱“傳染病報告卡”）；國家“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”、“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”中獲取的各種數(shù)據(jù)信息資料；現(xiàn)場調(diào)研縣級結(jié)防機構(gòu)及定點醫(yī)院診斷流程信息等。

1.2 方法 根據(jù)對喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告的肺結(jié)核病例從篩查、確診、納入、轉(zhuǎn)診、追蹤等內(nèi)容進行隊列分析，使用Excel軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 報告與轉(zhuǎn)診

2.1.1 報告 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所由各門診、臨床科室在診斷肺結(jié)核后24 h內(nèi)填寫“傳染病報告卡”并在“疑似肺結(jié)核病人門診登記本”上登記，遇診斷變更等情況時及時訂正卡片信息。預防保健科每天收集“傳染病報告卡”經(jīng)過甄別后上報，對部分反復治療的菌陰病例沒有繼續(xù)報告，2013年對涂陽、菌陰、結(jié)核性胸膜炎和未痰檢病例3773例進行網(wǎng)絡直報。

2.1.2 轉(zhuǎn)診 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對報告的3773例活動性肺結(jié)核病例都填寫了一式三份的“肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診/推薦單”，一份存檔、一份交患者，一份交患者所在地結(jié)防機構(gòu)，并交代患者出院后及時去縣級結(jié)核病診療門診接受后續(xù)治療等相關事宜。市疾控中心定期對醫(yī)院傳染病報告與轉(zhuǎn)診工作進行督導檢查；預防保健科每月對報告和轉(zhuǎn)診工作情況進行總結(jié)并全所通報。

2.2 到位情況 報告的3773例患者中經(jīng)疾控中心排查有787例重報（其他醫(yī)療機構(gòu)已報告），70例正在接受住院治療，另有8例2012年住院2013年出院患者，綜合以上情況，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告的患者應有2924例到結(jié)防機構(gòu)接收后續(xù)管理，見表1。

2924例患者中639例轉(zhuǎn)診到位（轉(zhuǎn)診到位率21.9%）、1657例追蹤到位（追蹤到位率72.5%）、其他到位2例、總到位2298例（總體到位率78.6%），追蹤未到位505例、無追蹤信息121例，見表2。

2.3 到位后診斷治療情況 縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對到位的患者進行拍片、查痰等診斷檢查，最終確診。2298例患者中，經(jīng)確診有2例非活動性肺結(jié)核，555例非結(jié)核，1741例活動性肺結(jié)核（見表3），活動性肺結(jié)核排除率達到24.2%（555/2298）。

555例排除肺結(jié)核的原因分析如下（見表4），分析表明排除的肺結(jié)核病例中：45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎、復發(fā)涂陰或重報）、11.0%未注明原因、2.0%為其他原因未接受治療的肺結(jié)核患者（包括拒絕治療、身體耐受性差未接受治療等）。

2.4 納入治療情況 確診的1741例患者中收治1418例，未收治323例，未收治比例為18.6%。資料表明未納入治療病例的原因主要為：復發(fā)涂陰、結(jié)核性胸膜炎、和身體耐受性差患者，其中復發(fā)涂陰和結(jié)核性胸膜炎占絕大多數(shù)。

3 討論

楊太華等[1]報道，2010年第五次全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查，喀什地區(qū)疏勒縣調(diào)查點活動性肺結(jié)核患病率高達2726.7/10萬，菌陽患病率545.3/10萬，涂陽患病率272.7/10萬。提示喀什地區(qū)結(jié)核病疫情較嚴重，結(jié)核病現(xiàn)患病例還較多，還需要通過各種有效措施提高病人發(fā)現(xiàn)工作水平。

從“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”報告肺結(jié)核或可疑者中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者可以提高患者發(fā)現(xiàn)工作水平，這與醫(yī)療機構(gòu)報告與轉(zhuǎn)診、結(jié)防機構(gòu)追蹤、結(jié)核病診療門診的診斷治療有著密切的關系。因此加強結(jié)防機構(gòu)與?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院、私營醫(yī)院等非結(jié)防機構(gòu)合作，促使非結(jié)防機構(gòu)診斷的肺結(jié)核及可疑者轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)，是提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的一項有效措施[2]。另外，提高結(jié)核病診療門診的診斷水平、優(yōu)化流程及擴大免費治療政策對患者發(fā)現(xiàn)水平的提高的作用也不容忽視。

3.1 報告與轉(zhuǎn)診情況評價與分析 喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008版）》要求開展，肺結(jié)核病例診斷后，于24 h內(nèi)進行網(wǎng)絡報告，報告病例診斷變更、已報告病例死亡或填寫錯誤時及時進行訂正報告。本研究結(jié)果顯示，報告患者的轉(zhuǎn)診率為100%，但只有21.9%的轉(zhuǎn)診患者主動到屬地結(jié)防機構(gòu)就診。段瓊紅等[3]報道，加強宣教將促進患者的主動就醫(yī)行為，可以認為肺結(jié)核患者本身不理解到結(jié)防機構(gòu)就診的重要性，另一方面是醫(yī)院對患者的健康宣教力度較小。endprint

3.2 到位情況評價與分析 分析表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告和轉(zhuǎn)診的患者到結(jié)防機構(gòu)的總體到位率78.6%，這與國家、自治區(qū)和地區(qū)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃關于到2015年報告肺結(jié)核患者的總體到位率達到90%以上的目標還有較大差距。因此，無論從疫情控制還是工作要求角度看，目前的轉(zhuǎn)診和追蹤工作力度都還較小。

傳染病報告信息管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的啟用，為利用系統(tǒng)報告信息開展患者轉(zhuǎn)診追蹤工作提供了便利實用的操作平臺[4]。從研究結(jié)果看，未到位的患者中拒絕就診、無追蹤信息、查無此人及地址不詳、其他占62.8%，這與患者就診意識、報告信息完整性及結(jié)防機構(gòu)的追蹤能力密切相關。

3.3 縣級診斷水平及流程評價 本研究結(jié)果表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，但經(jīng)其診斷并到位的肺結(jié)核患者排除率較高為24.2%，提示縣級結(jié)核病診療門診對到位的肺結(jié)核患者重新診斷時可能患者經(jīng)過一段時間的住院治療癥狀及檢查結(jié)果會有所改變或縣級診斷水平存在一定偏差。

另外，結(jié)果顯示排除的患者中45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核、11.0%未注明原因、2.0%為拒絕治療或身體耐受性差未接受治療等，提示縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的應用還不夠熟練，操作錯誤現(xiàn)象較嚴重。

3.4 納入治療情況分析 確診的活動性肺結(jié)核患者有18.6%沒有納入治療，未納入治療病例備注欄標明大多數(shù)為復發(fā)涂陰或結(jié)核性胸膜炎，較少部分患者因身體耐受性差而沒有接受治療，提示在診斷中因胸片拍攝技術和涂陰患者讀片水平、結(jié)核菌鏡檢水平不高可能存在誤判的情況。

4 建議

一、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所還應加大對肺結(jié)核患者的健康宣教力度；二、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診工作流程應該大力推廣到各非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)；三、加強對縣級結(jié)防人員的培訓，尤其要提供對“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”操作水平和運用能力的培訓；四、結(jié)防機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)要加大肺結(jié)核患者及可疑者追蹤力度；五、優(yōu)化診斷程序。喀什地區(qū)結(jié)核病防治所等非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者就診時將診斷證明、痰檢結(jié)果單及拍片或CT結(jié)果單復印，縣級結(jié)核病診療門診憑借復印的診斷材料及患者既往治療情況確定患者的診斷分類，不再重復拍片、查痰等，從而減少定點醫(yī)院工作量、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高定點醫(yī)院診斷水平、縮短患者等待治療時間。

參考文獻

[1]楊太華，瓦哈甫·沙力，楊津民，等.新疆喀什地區(qū)結(jié)核病患者診治管理現(xiàn)況研究分析[J].中國防癆雜志，2011，33（10）：663-665.

[2]李建偉，鐘球，黃桂清，等.醫(yī)院系統(tǒng)轉(zhuǎn)診在肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)工作中的意義[J].中國防癆雜志，2007，29（4）：312-314.

[3]段瓊紅，汪鵬，呂靜，等.武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為影響因素分析[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：509-513.

[4]黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響[J].中國防癆雜志，2010，32（7）：361-365.

（收稿日期：2014-04-16） （本文編輯：陳丹云）endprint

3.2 到位情況評價與分析 分析表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告和轉(zhuǎn)診的患者到結(jié)防機構(gòu)的總體到位率78.6%，這與國家、自治區(qū)和地區(qū)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃關于到2015年報告肺結(jié)核患者的總體到位率達到90%以上的目標還有較大差距。因此，無論從疫情控制還是工作要求角度看，目前的轉(zhuǎn)診和追蹤工作力度都還較小。

傳染病報告信息管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的啟用，為利用系統(tǒng)報告信息開展患者轉(zhuǎn)診追蹤工作提供了便利實用的操作平臺[4]。從研究結(jié)果看，未到位的患者中拒絕就診、無追蹤信息、查無此人及地址不詳、其他占62.8%，這與患者就診意識、報告信息完整性及結(jié)防機構(gòu)的追蹤能力密切相關。

3.3 縣級診斷水平及流程評價 本研究結(jié)果表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，但經(jīng)其診斷并到位的肺結(jié)核患者排除率較高為24.2%，提示縣級結(jié)核病診療門診對到位的肺結(jié)核患者重新診斷時可能患者經(jīng)過一段時間的住院治療癥狀及檢查結(jié)果會有所改變或縣級診斷水平存在一定偏差。

另外，結(jié)果顯示排除的患者中45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核、11.0%未注明原因、2.0%為拒絕治療或身體耐受性差未接受治療等，提示縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的應用還不夠熟練，操作錯誤現(xiàn)象較嚴重。

3.4 納入治療情況分析 確診的活動性肺結(jié)核患者有18.6%沒有納入治療，未納入治療病例備注欄標明大多數(shù)為復發(fā)涂陰或結(jié)核性胸膜炎，較少部分患者因身體耐受性差而沒有接受治療，提示在診斷中因胸片拍攝技術和涂陰患者讀片水平、結(jié)核菌鏡檢水平不高可能存在誤判的情況。

4 建議

一、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所還應加大對肺結(jié)核患者的健康宣教力度；二、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診工作流程應該大力推廣到各非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)；三、加強對縣級結(jié)防人員的培訓，尤其要提供對“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”操作水平和運用能力的培訓；四、結(jié)防機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)要加大肺結(jié)核患者及可疑者追蹤力度；五、優(yōu)化診斷程序?？κ驳貐^(qū)結(jié)核病防治所等非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者就診時將診斷證明、痰檢結(jié)果單及拍片或CT結(jié)果單復印，縣級結(jié)核病診療門診憑借復印的診斷材料及患者既往治療情況確定患者的診斷分類，不再重復拍片、查痰等，從而減少定點醫(yī)院工作量、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高定點醫(yī)院診斷水平、縮短患者等待治療時間。

參考文獻

[1]楊太華，瓦哈甫·沙力，楊津民，等.新疆喀什地區(qū)結(jié)核病患者診治管理現(xiàn)況研究分析[J].中國防癆雜志，2011，33（10）：663-665.

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[3]段瓊紅，汪鵬，呂靜，等.武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為影響因素分析[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：509-513.

[4]黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響[J].中國防癆雜志，2010，32（7）：361-365.

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3.2 到位情況評價與分析 分析表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所報告和轉(zhuǎn)診的患者到結(jié)防機構(gòu)的總體到位率78.6%，這與國家、自治區(qū)和地區(qū)結(jié)核病防治“十二五”規(guī)劃關于到2015年報告肺結(jié)核患者的總體到位率達到90%以上的目標還有較大差距。因此，無論從疫情控制還是工作要求角度看，目前的轉(zhuǎn)診和追蹤工作力度都還較小。

傳染病報告信息管理系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的啟用，為利用系統(tǒng)報告信息開展患者轉(zhuǎn)診追蹤工作提供了便利實用的操作平臺[4]。從研究結(jié)果看，未到位的患者中拒絕就診、無追蹤信息、查無此人及地址不詳、其他占62.8%，這與患者就診意識、報告信息完整性及結(jié)防機構(gòu)的追蹤能力密切相關。

3.3 縣級診斷水平及流程評價 本研究結(jié)果表明，喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)診斷水平最高的醫(yī)療機構(gòu)，但經(jīng)其診斷并到位的肺結(jié)核患者排除率較高為24.2%，提示縣級結(jié)核病診療門診對到位的肺結(jié)核患者重新診斷時可能患者經(jīng)過一段時間的住院治療癥狀及檢查結(jié)果會有所改變或縣級診斷水平存在一定偏差。

另外，結(jié)果顯示排除的患者中45.0%為非結(jié)核、42.0%為結(jié)核、11.0%未注明原因、2.0%為拒絕治療或身體耐受性差未接受治療等，提示縣級結(jié)防機構(gòu)或定點醫(yī)院對結(jié)核病管理信息系統(tǒng)的應用還不夠熟練，操作錯誤現(xiàn)象較嚴重。

3.4 納入治療情況分析 確診的活動性肺結(jié)核患者有18.6%沒有納入治療，未納入治療病例備注欄標明大多數(shù)為復發(fā)涂陰或結(jié)核性胸膜炎，較少部分患者因身體耐受性差而沒有接受治療，提示在診斷中因胸片拍攝技術和涂陰患者讀片水平、結(jié)核菌鏡檢水平不高可能存在誤判的情況。

4 建議

一、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所還應加大對肺結(jié)核患者的健康宣教力度；二、喀什地區(qū)結(jié)核病防治所對肺結(jié)核患者的報告與轉(zhuǎn)診工作流程應該大力推廣到各非結(jié)防醫(yī)療機構(gòu)；三、加強對縣級結(jié)防人員的培訓，尤其要提供對“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”操作水平和運用能力的培訓；四、結(jié)防機構(gòu)及基層醫(yī)療機構(gòu)要加大肺結(jié)核患者及可疑者追蹤力度；五、優(yōu)化診斷程序?？κ驳貐^(qū)結(jié)核病防治所等非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者就診時將診斷證明、痰檢結(jié)果單及拍片或CT結(jié)果單復印，縣級結(jié)核病診療門診憑借復印的診斷材料及患者既往治療情況確定患者的診斷分類，不再重復拍片、查痰等，從而減少定點醫(yī)院工作量、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高定點醫(yī)院診斷水平、縮短患者等待治療時間。

參考文獻

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[3]段瓊紅，汪鵬，呂靜，等.武漢市社區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者求醫(yī)行為影響因素分析[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：509-513.

[4]黃飛，王黎霞，成詩明，等.醫(yī)防合作對提高肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的影響[J].中國防癆雜志，2010，32（7）：361-365.

（收稿日期：2014-04-16） （本文編輯：陳丹云）endprint