薛健楠 曾睿 李萌

2010年2月，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了《醫(yī)院處方評價(jià)管理規(guī)范（試行）》[1]，以下簡稱《規(guī)范》，本院臨床藥學(xué)室依照《處方管理辦法》[2]及《規(guī)范》要求，進(jìn)一步完善了本院的處方點(diǎn)評制度的內(nèi)容。從2011年1月開始，筆者每月隨機(jī)抽取門診西藥處方400～500張，至2013年12月，共抽取了12 230張?zhí)幏竭M(jìn)行處方點(diǎn)評，并對評價(jià)結(jié)果進(jìn)行匯總和綜合分析評價(jià)，提出合理用藥建議，通報(bào)不合理處方。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2011年1月-2013年12月門診每月西藥處方共12 230張。

1.2 調(diào)查方法 按照《處方管理辦法》及衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2010]28號(hào)文件《醫(yī)院處方評價(jià)管理規(guī)范（試行）》中《處方評價(jià)工作表》的各項(xiàng)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)每張?zhí)幏降幕颊吣挲g、臨床診斷、藥品品種、抗菌藥物處方數(shù)、注射劑處方、國家基本藥物品種數(shù)、藥品通用名數(shù)、處方金額，根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）、《中國藥師、醫(yī)師臨床用藥指南》、《中國國家處方集》、《臨床用藥須知》（2010版）及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等國家法規(guī)及國家級書刊考核處方的用藥是否合理，并填寫《處方評價(jià)表》，利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，對不合理問題進(jìn)行分類，總體分析不合理原因，并提出建議，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。

2 結(jié)果

2.1 處方總體情況 據(jù)統(tǒng)計(jì)，12 230張?zhí)幏焦查_具藥品19 079品次，使用抗菌藥物的處方共2705張，使用注射劑的處方共4386張，其中17 330品次的藥物屬國家基本藥物，醫(yī)生使用藥品通用名開具處方的藥品共18 743品次，12 230張?zhí)幏娇偨痤~共1 372 328.3元。按照《規(guī)范》中的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及《處方管理辦法》規(guī)定，共發(fā)現(xiàn)2902張?zhí)幏酱嬖趩栴}。具體情況見表1。

表1 12 230張西藥處方評價(jià)總體情況

2.2 不合理處方情況調(diào)查 根據(jù)《醫(yī)院處方評價(jià)管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。抽查中共發(fā)現(xiàn)2902張?zhí)幏讲缓侠?，其中不?guī)范處方2718張，用藥不適宜處方139張，超常處方45張，具體情況見表2～5。

表2 不合理處方總體情況

表3 不規(guī)范處方情況

3 討論

3.1 不規(guī)范處方分析

3.1.1 處方缺項(xiàng)、字跡潦草 在所有不合理處方中，不規(guī)范處方所占比例最大，高達(dá)93.66%，其中處方缺項(xiàng)、字跡潦草所占比例位居第二，占所有不合理處方的23.81%，占處方總數(shù)的5.65%，主要表現(xiàn)在處方前記空項(xiàng)，如年齡、費(fèi)用類別、科別、診斷等，個(gè)別處方正文沒有用法用量，處方后記無醫(yī)師簽章，有些醫(yī)師書寫習(xí)慣不好，字跡潦草，難以辨認(rèn)。

表4 用藥不適宜處方情況

表5 超常處方情況

3.1.2 醫(yī)師簽章不規(guī)范 表現(xiàn)在醫(yī)師簽章或簽名與在藥劑科的備案不一致。

3.1.3 處方藥品名稱不規(guī)范 有些高年資醫(yī)師開具處方時(shí)習(xí)慣使用藥品的商品名、習(xí)用名、代號(hào)或縮寫，如口服多潘立酮片寫成“嗎丁啉”；甲氧氯普安注射液寫成“胃復(fù)安”；消旋山莨菪堿注射液寫成“654-2”；維生素C注射液寫成“VC”。

3.1.4 藥品劑型、規(guī)格、單位等不規(guī)范 此項(xiàng)所占比例不小，臨床藥師在抽查處方時(shí)經(jīng)常遇到。有些醫(yī)師對藥品的劑型和規(guī)格不清楚，特別是一品兩規(guī)的藥品。個(gè)別醫(yī)師對藥品規(guī)格的單位模糊不清。

3.1.5 用法用量不詳細(xì)、不規(guī)范 用法用量含糊不清的情況時(shí)有發(fā)生，也是我院不合理處方的常見問題。表現(xiàn)在所開具的藥品沒有一次用量、沒有用法、用法錯(cuò)誤。

3.1.6 普通處方超過7 d用量未注明理由 此項(xiàng)占不合理處方的比例位居第一，高達(dá)28.81%，也是本院門診處方中屢教不改的一個(gè)問題。主要是慢性病、老年病患者需要長期治療時(shí)，開具的藥品用量時(shí)間過長，超過1個(gè)月或長達(dá)6個(gè)月。有些需要終身治療或長期不需要調(diào)整劑量的慢性病，處方開具的時(shí)間可以適當(dāng)延長，如心肌梗死患者將阿司匹林及他汀類調(diào)脂藥作為終身治療藥品，但有些慢性病是在不斷變化的，如果處方量過大，患者不經(jīng)常隨診，就會(huì)延誤病情。

3.1.7 單張?zhí)幏匠^5種藥品 所占比例不大，個(gè)別醫(yī)師偶爾會(huì)出現(xiàn)，糾正會(huì)逐漸杜絕。

3.1.8 修改處方無簽章并注明日期 有些醫(yī)師修改處方后簽章，但沒有注明日期；有些醫(yī)師修改后注明日期，但沒有簽章；有些醫(yī)師修改處方后既無簽章又無日期注明。

3.1.9 14歲以下兒童未使用兒科處方 《處方管理辦法》規(guī)定，兒童應(yīng)使用兒科綠色處方，本院規(guī)定14周歲以下兒童使用兒科處方。此情況在本院仍較常見，主要是除兒科門診以外的其他科室門診出現(xiàn)的，與各科室門診請領(lǐng)兒科處方不及時(shí)有關(guān)。

3.1.10 違反抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物 本院是一所綜合性三級甲等醫(yī)院，雖然近年來對抗菌藥物的使用進(jìn)行了嚴(yán)格管理，此項(xiàng)所占比例仍然很高。（1）濫用喹諾酮類抗菌藥，如診斷為手外傷，給予加替沙星膠囊，經(jīng)驗(yàn)性使用喹諾酮類抗菌藥僅限于呼吸系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染患者。其他感染如需使用需根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選用[3]。（2）沒有按照病原菌選擇抗菌藥物，如診斷：帶狀皰疹，給予注射用阿莫西林舒巴坦鈉，帶狀皰疹是由帶狀病毒所致，應(yīng)選擇抗病毒藥，不應(yīng)使用抗菌藥物。（3）使用抗菌藥物無適應(yīng)證，如診斷為上呼吸道感染，給予注射用磷霉素鈉、氨曲南，上呼吸道感染多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈。如繼發(fā)細(xì)菌感染方可予以抗菌藥物治療。（4）抗菌藥物給藥次數(shù)不合理，如頭孢唑林鈉、克林霉素一日一次靜點(diǎn)。為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素類、頭孢菌素類、克林霉素等抗菌藥物消除半衰期短，應(yīng)一日多次給藥[4]。

3.2 用藥不適宜處方分析

3.2.1 診斷與用藥不符 醫(yī)師所開具藥品與處方診斷不符，如診斷：咽炎，給予益中生血片；前列腺炎給予吡拉西坦注射液；肺炎給予辛伐他汀片等。

3.2.2 用法用量不適宜 如將硝夫太爾栓誤寫成“口服”，應(yīng)為陰塞；診斷為充血性心力衰竭，開具地高辛0.25 g/次，一日一次口服，顯然醫(yī)生由于筆誤將地高辛的給藥劑量放大了1000倍，眾所周知地高辛屬于毒性藥品，每日口服劑量不宜超過1.25 mg，否則會(huì)發(fā)生中毒。

3.2.3 重復(fù)用藥 主要集中在一些中藥制劑及一品兩規(guī)的藥物，如診斷為心肌梗死，使用舒血寧注射液和銀杏達(dá)莫注射液，舒血寧與銀杏達(dá)莫的有效成分均為銀杏葉提取物，兩者藥理作用相同。

3.2.4 存在配伍禁忌及相互作用 （1）個(gè)別醫(yī)生將頭孢曲松鈉與葡萄糖酸鈣配伍靜點(diǎn)，頭孢曲松禁止與含鈣的藥物或溶液配伍使用，因頭孢曲松與含鈣的藥物配伍或聯(lián)用有出現(xiàn)頭孢曲松鈉-鈣鹽沉淀而導(dǎo)致不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，使用頭孢曲松鈉48 h后方可使用含鈣藥物或溶液[5]。（2）使用抗真菌藥伏立康唑時(shí)口服調(diào)脂藥辛伐他汀，兩者禁止合用，因伏立康唑可抑制細(xì)胞色素P450同工酶CYP3A4的活性，可使他汀類調(diào)脂藥血藥濃度升高，從而導(dǎo)致Q-T間期延長，并且偶見尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速[6]。

3.2.5 其他用藥不適宜情況 所占比例很少，兒科常見，如?；撬犷w粒可用于緩解感冒初期的卡他癥狀，藥品說明書中不允許1歲以下兒童使用，開具用量最多不能超過3 d，而本院所使用的患者大多是1歲以下的嬰兒，且每張?zhí)幏介_具至少7 d量。

3.3 超常處方分析

3.3.1 無適應(yīng)證用藥 （1）主要是醫(yī)生所開具的藥品不能用于治療所診斷的疾病，診斷為腦膜炎[7]，開具注射用克林霉素，克林霉素不易透過血腦屏障，無法治療腦膜炎。（2）冠心病患者開具依達(dá)拉奉，依達(dá)拉奉為腦保護(hù)藥，可清除自由基，通過抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷。用于改善急性腦梗死所致的神經(jīng)癥狀、日常生活活動(dòng)能力障礙及功能障礙。心臟疾病患者慎用，因可能加重病情或伴腎功能不全[8]。

3.3.2 超說明書用藥 慢性胃炎患者開具蒲地藍(lán)消炎口服液，蒲地藍(lán)消炎口服液主要由蒲公英、苦地丁、板藍(lán)根、黃芩等組成，具有抗菌消炎，清熱消腫作用，用于急慢性咽喉炎、扁桃體炎及口炎[9]。慢性胃炎的主要致病菌為幽門螺桿菌（Hp），除此之外還可能有病毒和細(xì)菌感染。其治療原則包括抗酸、抑酸、解痙、保護(hù)胃黏膜、根除Hp、促進(jìn)胃動(dòng)力等[10]。使用蒲地藍(lán)消炎口服液不符合慢性胃炎的治療原則，沒有治療指征。

4 討論

處方質(zhì)量關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療安全，處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。目前，本院的門診處方合格率較低，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，定期對不合理處方進(jìn)行反饋，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，使其對處方的法律性加以重視，同時(shí)要求臨床藥師應(yīng)不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)，多與醫(yī)師進(jìn)行面對面的溝通，共同保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，安全醫(yī)療從點(diǎn)滴做起。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評規(guī)范（試行）[S].2010-03-03.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].2007-05-01.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部[2009]38號(hào)文件.衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009-03-23.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004-08-19.

[5]衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：66.

[6]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：118.

[7]國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典.臨床用藥須知，2010年版[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：734-735.

[8]中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：48-49.

[9]殷凱生.實(shí)用抗感染藥物治療學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：681.

[10]中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：158-159.