彭朝陽 山付彥 李宇飛

近年來，隨著經(jīng)濟水平發(fā)展，各種高能量損傷造成的腹部創(chuàng)傷越來越多，往往會造成肌肉、肌腱、血管神經(jīng)等軟組織損傷，且伴有嚴(yán)重感染。在治療上傳統(tǒng)的方法是常規(guī)換藥，待肉芽組織生長豐滿后縫合或植皮，而創(chuàng)面較大者則待肉芽組織填充尚可后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)以消滅創(chuàng)面。但這種方法住院時間長，患者痛苦大，且可能存在醫(yī)院交叉感染、皮瓣壞死等情況，在很大程度上降低了患者生活質(zhì)量。而隨著生物學(xué)和醫(yī)學(xué)的逐步發(fā)展，采用封閉式負壓吸引（VSD）技術(shù)在腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面上有顯著的臨床效果[1]，患者不僅痛苦小，創(chuàng)面預(yù)后好，且大大減少了醫(yī)護人員工作量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年1月-2013年4月150例腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面患者為研究對象，平均分成兩組。兩組均為75例。對照組男61例，女14例；年齡最小16歲，最大74歲，平均（34.6±4.2）歲；受傷原因：車禍傷31例，高處墜落傷12例，重物砸傷8例，其他傷24例；皮膚缺損最大面積42 cm×34 cm，最小面積3 cm×10 cm。觀察組男60例，女15例；年齡最小17歲，最大76歲，平均（35.1±4.5）歲；受傷原因：車禍傷33例，高處墜落傷14例，重物砸傷6例，其他傷22例；皮膚缺損最大面積44 cm×35 cm，最小面積4 cm×9 cm。兩組患者疾病類型、年齡等情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)換藥和抗生素等治療，換藥依據(jù)患者的滲液情況為準(zhǔn)，一般為每日換藥1次，直至肉芽組織生長，對于感染創(chuàng)面予以抗生素等對癥治療，定期監(jiān)測藥敏和病原學(xué)情況，直至肉芽組織生長豐滿后予以二期植皮或植皮術(shù)。觀察組則予以封閉式負壓吸引（VSD）技術(shù)，首先徹底清除創(chuàng)面，壞死組織和膿液，修復(fù)受損的創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀剪裁VSD材料，將泡沫置入創(chuàng)面且充分接觸后間斷縫合，引流封閉硅膠引流管，對引流管較多則采用三通頭進行串聯(lián)和引出皮膚，用酒精將創(chuàng)面及周圍皮膚去除油脂后用紗布擦干，采用生物透性薄膜將創(chuàng)面密封。為了防止血塊凝集堵塞管路，手術(shù)時先用中心負壓將滲血吸凈后維持引流，術(shù)后予以抗生素口服預(yù)防感染。1周后拆除，若創(chuàng)面為生長則繼續(xù)應(yīng)用，否則停止使用VSD。

1.3 觀察指標(biāo) 參考有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進行評定：對住院天數(shù)、換藥次數(shù)、VAS疼痛評分（0分為無痛，1～3分為患者有輕微疼痛，能忍受，4～6分為患者疼痛影響睡眠，尚能忍受，而7～10分則為患者疼痛顯著難忍，影響食欲和睡眠），并采用生活質(zhì)量評分量表比較治療前后在生活質(zhì)量上的變化情況[2]。另外，總結(jié)患者創(chuàng)面愈合時間和感染發(fā)生率的變化情況。并從年齡、合并癥、負壓值、清創(chuàng)情況等運用Logistic回歸總結(jié)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗進行單因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后在住院天數(shù)、日引流量等方面的情況比較 兩組患者治療后在末次生活質(zhì)量評分、住院天數(shù)、日引流量、換藥次數(shù)上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療后在住院天數(shù)、日引流量等方面的情況比較（±s）

表1 兩組治療后在住院天數(shù)、日引流量等方面的情況比較（±s）

對照組（n=75）31.2±8.414.6±8.619±1253.4±10.583.5±8.5觀察組（n=75）20.3±4.552.1±10.3 9±3 54.1±10.894.2±4.5字2值 5.367 5.325 5.463 5.578 5.359 P值 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 兩組治療后在VAS疼痛評分和創(chuàng)面愈合、感染控制等方面的情況比較 兩組在VAS疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間、感染控制率上比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2、表3。

表2 兩組VAS疼痛評分的比較 例（%）

2.3 封閉式負壓吸引技術(shù)治療腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面Logistic多因素情況分析 經(jīng)非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者糖尿病、創(chuàng)面情況、VSD負壓值、清創(chuàng)情況為影響封閉式負壓吸引技術(shù)治療腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面臨床效果的獨立危險因素。見表4。

3 討論

近年來各種高能量損傷造成的創(chuàng)面感染，創(chuàng)面缺損在臨床上越來越常見，很容易造成創(chuàng)面反復(fù)感染，皮膚遷延不愈，大量的滲出液很難通過常規(guī)的換藥解除[3]，且換藥給患者帶來了很大的痛苦，對于創(chuàng)面較大者控制感染成為治療上很棘手的問題。

表3 兩組創(chuàng)面愈合時間和感染控制情況的比較 例（%）

表4 封閉式負壓吸引技術(shù)治療腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面Logistic多因素情況分析

封閉式負壓吸引技術(shù)是我國在近些年由國外引進的新技術(shù)，通過VSD材料對創(chuàng)面持續(xù)的負壓引流，可在很大程度上清除創(chuàng)面組織間的滲出液，壞死液和細菌，對消除死腔、減輕局部組織水腫，降低組織間細菌感染，為肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件提供了機會[4]。且研究指出，封閉式負壓吸引技術(shù)能促使細胞發(fā)生變形從而有利于蛋白質(zhì)和生物大分子的合成，促進細胞增殖[5]。文獻[6]通過采用VSD技術(shù)治療感染創(chuàng)面后得出，適當(dāng)?shù)呢搲嚎蓪⒍嘤嗉毎g質(zhì)液體吸出，促使組織充盈度降低，減輕血管后負荷，促進毛細血管的循環(huán)和血流速度，對創(chuàng)面周圍局部循環(huán)和血氧保和度的提高提供臨床有效的機會。而文獻[7]通過持續(xù)負壓引流可促使炎性引流液及時引出，創(chuàng)面組織的水腫加速消退，在創(chuàng)面產(chǎn)生機械應(yīng)力，促使修復(fù)的細胞增殖，肉芽組織生長明顯。而報道[8]指出，VSD技術(shù)可使得創(chuàng)面組織的免疫蛋白酶活性增加，纖維連接蛋白含量增強，加速了創(chuàng)面組織的修復(fù)和愈合。

從本次研究結(jié)果中看出，采用VSD技術(shù)治療腹部創(chuàng)面和感染創(chuàng)面后，不僅在生活質(zhì)量評分、住院天數(shù)、日引流量、換藥次數(shù)上顯著得到改善，且在VAS疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間、感染控制率上也有明顯提高。這和報道[9]的結(jié)果是一致的，這足以說明VSD技術(shù)在治療腹部創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面上的臨床效果是顯著有效的。

而筆者對影響VSD技術(shù)效果進行Logistic多因素分析后得出，糖尿病、創(chuàng)面情況、VSD負壓值、清創(chuàng)情況是最明顯的影響因素，而這也是在運用VSD技術(shù)時要特別注意的問題。首先是清創(chuàng)要徹底，必須將失活組織全部清除，確保創(chuàng)面無死腔，且對于創(chuàng)面特別大的區(qū)域，要選擇合適的VSD敷料根據(jù)形狀來剪裁，確保創(chuàng)面和創(chuàng)腔充分接觸[10]；且要避開血管和神經(jīng)，且封閉式恒定負壓吸引治療需要保持密封有效負壓狀態(tài)，確保管腔通暢及VSD敷料潮濕，要將負壓控制在一定的范圍內(nèi)，當(dāng)然這也結(jié)合患者的體重等綜合考慮，一般在40～60 kPa左右。同時在持續(xù)負壓期間，要注意觀察引流情況和肢體末梢血運情況。而糖尿病是感染難以控制的危險因素，故控制糖尿病等基礎(chǔ)疾病也是影響臨床效果的關(guān)鍵因素。

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