江美媛　聶建芳　李漠泉

【摘要】 目的：研究雙墊矯治器對(duì)下頜后縮的矯治效果，探討雙墊矯治器在安氏Ⅱ類遠(yuǎn)中錯(cuò) （表現(xiàn)為下頜后縮的側(cè)面貌）矯治中的作用。方法：選擇2012年4月-2013年12月來(lái)口腔科門診就診的下頜后縮患者60例，按矯治方法的不同分為研究組和對(duì)照組，研究組用雙墊矯治器矯治下頜后縮；對(duì)照組又按拔牙位的不同分為對(duì)照組一和對(duì)照組二，對(duì)照組一采取上頜拔除兩個(gè)第二雙尖牙而下頜不拔牙的固定矯治，對(duì)照組二采取上頜拔除兩個(gè)第一雙尖牙而下頜拔除兩個(gè)第二雙尖牙的固定矯治。結(jié)果：雙墊矯治器有效前移下頜，使下頜功能性改建，獲得良好的側(cè)面貌。而對(duì)照組一拔除上頜兩個(gè)第二雙尖牙下頜不拔牙，經(jīng)固定矯治后，下頜位置無(wú)改變，上頜因拔牙矯治而朝后縮一部分，彰顯平直臉型，且面下三分之一短。對(duì)照組二拔除上頜兩個(gè)第一雙尖牙和下頜兩個(gè)第二雙尖牙，經(jīng)固定矯治后，上下頜皆因拔牙矯治而略朝后縮，更加重了下頜后縮的面型，呈現(xiàn)衰老消瘦的面容。結(jié)論：雙墊矯治器的應(yīng)用，使下頜前伸，糾正下頜后縮，極大地矯正了面貌，重塑了顏面美觀。

【關(guān)鍵詞】 口腔； 雙墊矯治器； 下頜后縮

下頜后縮畸形是口腔正畸門診常見疾病之一，約占牙頜面畸形的十分之一。其磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中，為安氏Ⅱ類錯(cuò)，即上頜第一磨牙的近中頰尖咬在下頜第一磨牙的近中，前牙深覆蓋，或兼有深覆。它存在有矢狀方向和垂直方向的不協(xié)調(diào)[1]，患者面下三分之一高度偏短，頦部后縮，下面部瘦小，面部比例不協(xié)調(diào)不美觀。20世紀(jì)后期，英國(guó)醫(yī)生Clark發(fā)明了Twin-block矯治器，即雙墊矯治器，分為上下兩部分，分別戴用，這是一種新型的功能矯治器[2]。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)造

1.1.1 固定裝置 （1）改良箭頭卡，置于上頜第一恒磨牙和下頜第一雙尖牙上[3]。（2）鄰間鉤，置于下前牙之間加強(qiáng)固位，同時(shí)防止下切牙唇傾，也可以用于上頜前牙和后牙區(qū)[4]。

1.1.2 墊 雙墊矯治器是一種塑料咬合墊，上下墊咬合接觸時(shí)呈45°角，上墊覆蓋磨牙和第二雙尖牙面，并在第二雙尖牙的近中邊緣脊處形成向遠(yuǎn)中的斜面，斜面與平面呈45°角。下墊覆蓋雙尖牙區(qū)面，在第二雙尖牙遠(yuǎn)中邊緣脊處形成向近中45度的斜面，上下墊在第二雙尖牙區(qū)45°斜面的咬接觸關(guān)系將下頜引導(dǎo)并保持在前伸位置。

1.1.3 附件 （1）上唇弓：控制上前牙的唇舌向傾斜。（2）分裂簧：對(duì)于上牙弓狹窄者可用分裂簧擴(kuò)弓以擴(kuò)大上牙弓寬度，下牙弓寬度不足時(shí)，也可在下墊附加分裂簧。（3）口外弓：由內(nèi)弓和外弓組成，內(nèi)弓前部焊有唇側(cè)牽引鉤，內(nèi)外弓夾角約有30°，頭帽用中位牽引。

1.2 重建 遵循功能矯治器的原則，安氏Ⅱ類遠(yuǎn)中錯(cuò)下頜可前移5-7 mm，上下第一雙尖牙區(qū)咬合打開3-5 mm，并糾正因干擾和不良習(xí)慣所導(dǎo)致的下頜中線偏斜，恢復(fù)中線關(guān)系。一般以蠟片在酒精燈上烤軟疊成六層放于下牙面，囑患者前伸下頜，咬在切對(duì)切的位置，冷卻后取出。

1.3 臨床使用方法 患者初診時(shí)，常規(guī)取模，灌注石膏模型，留記存模，拍攝X線全景片和頭顱定位側(cè)位片（研究組需取模上下各兩個(gè)，一個(gè)做記存用，一個(gè)做功能矯治器時(shí)用）。以重建的蠟堤記錄放在上下石膏模型之間，以棉簽棍子滴蠟固定上下石膏，上 架，再按常規(guī)方法制作雙墊矯治器。與患者和家長(zhǎng)簽署知情同意書。對(duì)照組一和對(duì)照組二按計(jì)劃拔牙，接著分別做拔牙后的固定矯治。

研究組的患者按照計(jì)劃戴用雙墊矯治器，初戴的前3天吃飯時(shí)可取下矯治器，待適應(yīng)后則全天戴用（當(dāng)然刷牙時(shí)取下除外）。如果上頜腭中縫用了螺旋擴(kuò)弓器的，牙弓寬度開展可每?jī)芍芗恿?次，直至上下牙弓寬度協(xié)調(diào)。12歲的兒童處于身體骨骼生長(zhǎng)高峰期，一般戴用兩個(gè)月就見效。15歲的兒童因?yàn)楦叻迤谝堰^，約需半年才見效。研究組和對(duì)照組都按每月復(fù)診1次，對(duì)照組需先排齊整平牙齒，再關(guān)閉拔牙間隙，再調(diào)整前牙關(guān)系和后牙咬合關(guān)系，一般需1年半左右時(shí)間矯治才結(jié)束而戴透明保持器或hawley保持器。研究組戴用雙墊矯治器見效后（即前牙建立正常咬合關(guān)系時(shí)）開始調(diào)磨上后牙墊，使下磨牙萌長(zhǎng)，一般經(jīng)5次左右復(fù)診將上墊全部磨除，使上下磨牙建，以后的2～3次復(fù)診中再分次磨除下墊，使雙尖牙區(qū)建。注意保護(hù)墊的斜面部分不調(diào)磨，且保持接觸。當(dāng)上下墊全部磨除后，多數(shù)病例下頜的位置已經(jīng)穩(wěn)定，僅少數(shù)病例需要戴上頜斜面導(dǎo)板來(lái)保持3～6個(gè)月，所以用雙墊矯治器矯治安氏Ⅱ類遠(yuǎn)中錯(cuò)（即下頜后縮）比傳統(tǒng)的拔牙固定矯治方法時(shí)間縮短了三分之一。停止戴用雙墊矯治器的標(biāo)準(zhǔn)為第一恒磨牙建立中性關(guān)系[5]。

雙墊矯治器通過上下矯治器的接觸，將下頜置于一個(gè)前伸的位置并閉合，通過牙列傳遞的力產(chǎn)生持續(xù)的主動(dòng)刺激，從而影響生長(zhǎng)速度，刺激最大的生長(zhǎng)反應(yīng)來(lái)矯治骨骼關(guān)系。由于雙墊矯治器不存在唇、頰、舌側(cè)板不抑制正常的功能，故在治療時(shí)對(duì)患者的面部外形無(wú)不良影響。又因全天戴用，很快獲得療效，使得下頜保持在前伸的位置上，上下頜間垂直高度得到調(diào)整，上下前牙覆覆蓋達(dá)到正常關(guān)系，從而使顱、頜、面、牙外形協(xié)調(diào)美觀。對(duì)于一些頰側(cè)后牙段未能完全建的患者，可用固定矯治器同時(shí)合用，使用頜間三角形牽引使后牙建；對(duì)于牙列輕度擁擠的，以固定矯治器排齊整平；對(duì)于牙列中度和重度擁擠，則選擇拔除牙齒進(jìn)行減數(shù)治療。

1.4 病例選擇 60例下頜后縮患者年齡在11～17歲之間，平均年齡13周歲，男：女=2：1；研究組30例，對(duì)照組一15例，對(duì)照組二15例。研究組包括安氏Ⅱ類Ⅰ分類和Ⅱ分類，對(duì)于安氏Ⅱ類Ⅱ分類者，先以固定矯治器使內(nèi)傾的上前牙唇傾，再戴用雙墊矯治器，使下頜得到往前移動(dòng)的空間而不受上前牙阻擋，而安氏Ⅱ類Ⅰ分類者則直接戴用雙墊矯治器。

雙墊矯治器一般用于替牙期或恒牙初期所有安氏Ⅱ類遠(yuǎn)中錯(cuò)畸形，也就是下頜后縮。下頜后縮型Ⅱ類錯(cuò)患者在生長(zhǎng)發(fā)育停止以后矯治是很困難的，因此，下頜后縮型Ⅱ類錯(cuò)應(yīng)盡早治療，生長(zhǎng)改良開始的時(shí)間應(yīng)在替牙期青春期前1～2年，此時(shí)生長(zhǎng)改良的效能能夠較穩(wěn)定的維持，因此病例選擇應(yīng)在替牙期或恒牙早期，年齡9～13歲；而對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)結(jié)束的病例應(yīng)慎重考慮，防止出現(xiàn)雙重及關(guān)節(jié)癥狀[6]。雙墊矯治器用于安氏Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)畸形青少年，能顯著減小覆蓋、覆牙合，ANB角，促進(jìn)下頜骨長(zhǎng)度的增加，并能改善軟組織側(cè)貌[7]。endprint

2 結(jié)果

30例研究組有29患者3-6個(gè)月全天戴用雙墊矯治器，下頜功能性前移，上下后牙伸長(zhǎng)，使面下三分之一的高度得以恢復(fù)，面部軟硬組織協(xié)調(diào)，表情自然，容貌美觀。上下前牙建立正常覆覆蓋關(guān)系，重塑了良好的正側(cè)面貌，且效果穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。用雙墊矯治器矯治下頜后縮比傳統(tǒng)的拔牙矯治方法縮短了三分之一，恢復(fù)的顏面更大方，更自然，更美觀。研究組中有1例安氏Ⅱ類Ⅰ分類十二歲男孩患者因父母沒在身邊，爺爺管教不依從，第一年時(shí)間僅戴用了十幾次，第二年才認(rèn)真佩戴雙墊矯治器。再兩個(gè)月后，前牙建立正常咬合關(guān)系，再五個(gè)月后，后牙伸長(zhǎng)，才輔以上下固定矯治器排齊整平上下牙列。由于沒給其做斜面導(dǎo)板來(lái)維持下頜前伸的效果，下頜有不穩(wěn)定會(huì)往后縮的動(dòng)向，于是讓其做雙側(cè)二類牽引，即上頜尖牙與下頜第一磨牙掛牽引橡皮圈。囑其兩天換一次橡皮圈，24 h牽著，僅刷牙時(shí)取下。再五個(gè)月后下頜位置穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。

對(duì)照組一15例患者是采取上頜拔除兩個(gè)第二雙尖牙而下頜不拔牙的固定矯治方法，下頜后縮無(wú)改變，上頜因拔牙矯治而朝后縮一部分，彰顯面下三分之一平、直、短而不豐滿的面形。對(duì)照組二15例患者是采用上頜拔除兩個(gè)第一雙尖牙而下頜拔除兩個(gè)第二雙尖牙的固定矯治方法，上下頜皆因拔牙矯治而朝后縮，更加重了下頜后縮的面形，呈現(xiàn)衰老消瘦的面容。研究組用雙墊矯治器矯治，通過力使下頜功能性移位，能全天戴用，對(duì)支持骨產(chǎn)生持久的功能刺激，從而影響生長(zhǎng)速度和支持骨的骨小梁結(jié)構(gòu)，從而使下頜前伸至上頜第一磨牙的近中頰尖咬在下頜第一磨牙的近中頰溝上，使面下三分之一高度恢復(fù)正常，牙、頜、面的外形比例協(xié)調(diào)美觀，糾正了下頜雙縮，再創(chuàng)了顏面美。雙墊矯治器治療期間可有效改善Ⅱ類骨性關(guān)系，這種改變主要源自下頜矢狀方向的生長(zhǎng)及下頜位置的前移[8]。

3 討論

傳統(tǒng)上遇到遠(yuǎn)中錯(cuò)即下頜后縮的患者，正畸醫(yī)師會(huì)采用拔牙的固定矯治。有些患者上頜不突僅僅下頜后縮，因拔除了上下頜各兩個(gè)牙，而讓上下頜皆后縮，矯治結(jié)束后面部清瘦平板不生動(dòng)。而雙墊矯治器矯治下頜后縮，很多病例上下頜皆不需要拔牙，待下頜前移后，面部美觀，表情自然。有些（上頜或下頜）牙列中度和重度擁擠或上頜前突的病例，才選擇拔除兩側(cè)的雙尖牙以解除擁擠。如果上頜不突僅下頜后縮，則單純用雙墊矯治器矯治下頜后縮即可奏效。對(duì)于牙齒不整齊的或后牙段未完全建的，再輔以上下牙齒的固定矯治，可達(dá)到牙、頜、面的協(xié)調(diào)美。

下頜后縮型類錯(cuò)應(yīng)盡早治療，并且分為兩個(gè)階段：第一階段在替牙早期或中期，即在上頜側(cè)切牙完全萌出后即可進(jìn)行，此時(shí)的矯治目標(biāo)是糾正牙的矢狀關(guān)系以及恢復(fù)一定的垂直關(guān)系，使切牙達(dá)到正常的覆覆蓋，因而能去除不良的軟組織或功能因素，創(chuàng)造一個(gè)正常的環(huán)境讓牙生長(zhǎng)發(fā)育。由于去除了不良的因素可使下頜的生長(zhǎng)潛力得到最大的發(fā)揮，這就十分有利于下頜后縮型類錯(cuò)的矯正。同時(shí)，由于雙墊矯治器改變了或改建了肌肉、軟組織的功能，使之適應(yīng)于新建立的牙關(guān)系，所以矯治后的效果相對(duì)穩(wěn)定，不易復(fù)發(fā)；第二階段是在替牙完畢后，用固定矯治器進(jìn)行，主要目的是對(duì)牙位進(jìn)行精細(xì)調(diào)整，將牙排列整齊，糾正牙軸及牙根，更重要的是將牙列尖窩的關(guān)系調(diào)整好。經(jīng)模型X線分析，若需要拔牙治療，亦在此期執(zhí)行。由于在第一階段已將上下頜關(guān)系調(diào)整正常，所以第二階段的固定矯治器治療就十分容易了[9]。

有些學(xué)者認(rèn)為功能矯治器雖然具有生長(zhǎng)改良作用，但一旦去除矯治器，往往不同程度的回復(fù)其原先的生長(zhǎng)型[10]。Mills等[11]發(fā)現(xiàn)功能矯治后13個(gè)月內(nèi)下頜生效較對(duì)照組有所減緩，但由于治療期間下頜增長(zhǎng)顯著，功能矯治依然具有積極意義。

使用雙墊矯治器能否達(dá)到滿意的療效，除了醫(yī)生的正確診斷、準(zhǔn)確的病例選擇外，患者的合作是非常重要的，因此治療前一定要向患者及其家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)說明矯治器的佩戴方法及足夠的佩戴時(shí)間?；颊邚?fù)診時(shí)仔細(xì)檢查，及時(shí)調(diào)整磨改矯治器，使患者能夠積極配合治療[12]。

綜上所述，利用雙墊矯治器此項(xiàng)技術(shù)可以對(duì)該病種（下頜后縮）起積極的矯治作用，引導(dǎo)下頜骨髁突軟骨表面向上向后生長(zhǎng)，從而增高下頜，前移下頜骨體，改善患者的面型和面貌，增強(qiáng)其信心。目前，下頜后縮的矯治在國(guó)內(nèi)外有固定前移下頜裝置如herbst、sus等，需要整體鑄造加工工藝制作，造價(jià)成本高，且粘固在上下后牙上不利于口腔清潔衛(wèi)生。而雙墊矯治器利用傳統(tǒng)的不銹鋼絲和自凝塑料在 架上加工制作雙墊，費(fèi)用少，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)??；又因其屬活動(dòng)功能矯治器，分為上下頜兩塊，體積相對(duì)較小，患者感覺舒適，容易摘戴，便于清潔，所以患者樂于接受，積極合作。只要患者24 h戴用，矯治效果快而穩(wěn)定，所以雙墊矯治器值得向廣大正畸醫(yī)師推廣。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：王宇）endprint