王連峰 吳廷創(chuàng)

上消化道潰瘍出血為臨床常見(jiàn)、多發(fā)急診病之一，尤其是反復(fù)大出血的患者，救治手段有限，死亡率高。該類(lèi)患者能否及時(shí)止血對(duì)于挽救患者生命具有十分重要的意義。筆者在臨床工作實(shí)踐中摸索出一種較為實(shí)用的救治模式，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月-2013年12月期間急性上消化道出血，出血次數(shù)、發(fā)病時(shí)間不限，胃鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶，無(wú)活動(dòng)性出血，DSA血管造影陰性，消化內(nèi)科治療無(wú)效或療效差的患者16例。16例患者中，男11例，女5例，年齡34～80歲，平均56.2歲。臨床表現(xiàn)反復(fù)急性上消化道出血患者，發(fā)病時(shí)間從1 h～3年，間斷嘔鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物，解黑便或血便。血紅蛋白：38.6～108.6 g/L。胃鏡檢查提示胃或十二指腸潰瘍，有或無(wú)血痂覆蓋。

1.2 方法 16例均為消化內(nèi)科治療無(wú)效或療效不佳的患者，充分補(bǔ)液、輸血等抗休克治療的同時(shí)，行急診胃鏡檢查確定潰瘍的部位、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)血痂覆蓋，同時(shí)排除食管胃底靜脈曲張破裂出血。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后，以Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，5F-RH造影管插管，分別行腹腔干動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈，腸系膜下動(dòng)脈造影，胃十二指腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈造影，依據(jù)手術(shù)需要選用Progreat微導(dǎo)管。非離子型造影劑注射速率根據(jù)血管管徑調(diào)整0.5～6.0 mL/s，總量2～15 mL/次，血管造影陰性的患者，依據(jù)血管解剖，予明膠海綿顆粒栓塞潰瘍參與供血的血管，管腔閉塞后停止栓塞。術(shù)中栓塞胃十二指腸動(dòng)脈11支，胃左動(dòng)脈5支。術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科止血治療，嚴(yán)密觀(guān)察出血量的變化，無(wú)活動(dòng)性出血，則逐步停用止血藥。出血量無(wú)變化或減少不明顯則轉(zhuǎn)外科開(kāi)腹探查。

2 結(jié)果

本組16例搶救成功15例，其中11例栓塞后未再出血；3例出血量減少，持續(xù)內(nèi)科2 d后出血停止；2例栓塞術(shù)后仍反復(fù)嘔血及暗紅色血便，轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)探查，1例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，2周出院，隨訪(fǎng)無(wú)再次出血；1例病情進(jìn)展。聯(lián)合治療模式治療總有效率93.75%，其中介入治療有效率87.5%，外科治療有效率50.0%。

3 討論

上消化道出血絕大部分患者通過(guò)內(nèi)科保守治療，內(nèi)鏡下止血治療可達(dá)到止血的目的。但仍有部分患者出血不止，放射介入對(duì)該類(lèi)病例多數(shù)可以達(dá)到快速止血治療的目的，少部分仍需要外科手術(shù)干預(yù)[1]。

放射介入是上消化道動(dòng)脈性大出血的有效診療手段，能快速明確出血?jiǎng)用}、出血部位，血管內(nèi)栓塞治療可迅速止血[2-3]。但對(duì)于上消化道潰瘍反復(fù)嘔血或便血，內(nèi)科治療8 h以上及內(nèi)鏡治療難以控制出血，且行DSA血管造影無(wú)活動(dòng)性出血征象的患者，臨床上處理尤為棘手。

頑固性上消化道潰瘍出血內(nèi)科治療效果較差，即使病情暫時(shí)穩(wěn)定，當(dāng)有效循環(huán)血容量得到補(bǔ)充后，出血?jiǎng)用}再次開(kāi)放的可能性較大[4]。內(nèi)鏡檢查雖被普遍應(yīng)用，其治療的主要方法有電凝或熱凝止血、注射止血、血管鉗夾加注射法、激光止血等，但仍具有一定局限性，針對(duì)于胃鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶但無(wú)活動(dòng)性出血的病例治療效果較差[5]。盲目剖腹探查不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，而且6%～9%的病例找不到出血灶[6-8]。單純DSA血管造影可以發(fā)現(xiàn)大于0.5 mL/min的出血量的活動(dòng)性出血病變，尤其是DSA檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶更可以對(duì)部分病例進(jìn)行栓塞或者是灌注的介入治療[9]。但對(duì)于出血量較小或暫時(shí)停止出血的患者，DSA血管造影同樣有一定的局限性，超選擇性插管栓塞或過(guò)度栓塞，可能導(dǎo)致腸缺血或腸壞死，同時(shí)介入治療后也存在一定的復(fù)發(fā)率[10]。Gordon等報(bào)道復(fù)發(fā)率在0～20%左右。盡管介入治療有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，相對(duì)于外科開(kāi)腹探查來(lái)說(shuō)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者耐受性好的特點(diǎn)，仍不失為較好的治療選擇手段。查閱文獻(xiàn)[11]關(guān)于上消化道出血的介入治療，報(bào)道的內(nèi)容基本都是DSA血管造影陽(yáng)性的病例，但對(duì)于陰性的病例基本偏向于外科手術(shù)探查。因此，筆者對(duì)DSA血管造影陰性的病例，嘗試著在介入手術(shù)過(guò)程中增加一個(gè)環(huán)節(jié)，超選擇性栓塞參與潰瘍供血的分支動(dòng)脈。

本組共收集到16例，均為內(nèi)科及胃鏡治療后仍有反復(fù)出血，且DSA血管造影為陰性的患者。內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效或療效不佳患者，行DSA血管造影均為陰性，考慮到胃及十二指腸各供血?jiǎng)用}之間側(cè)支交通多，微循環(huán)的吻合亦十分豐富，栓塞部分動(dòng)脈一般不存在胃腸壁壞死的危險(xiǎn)，遂依據(jù)胃鏡提示可能出血病灶的潰瘍部位，超選擇栓塞相應(yīng)的供血?jiǎng)用}，如胃十二指腸動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈等，共栓塞胃十二指腸動(dòng)脈11支、胃左動(dòng)脈5支。結(jié)果有11例栓塞后出血停止，其病變血管可能來(lái)源于被栓塞的動(dòng)脈血管；3例栓塞后出血量減少，栓塞血管可能起到了血流減壓作用，潰瘍血流量減少，血流減慢，內(nèi)科持續(xù)治療出血停止，其病變血管可能部分來(lái)源于被栓塞動(dòng)脈或栓塞后交通支開(kāi)放；2例栓塞治療無(wú)效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)探查，其中1例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，2周后出院，潰瘍病灶可能側(cè)支循環(huán)及交通支異常發(fā)達(dá)，1例病情進(jìn)展，其出血部位可能不是潰瘍，而是其他部位消化道出血。

當(dāng)然，DSA是一種有創(chuàng)性的治療方法，隨著血管造影機(jī)的普及以及介入手術(shù)的廣泛開(kāi)展，其技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，其損傷與危險(xiǎn)性與外科手術(shù)相比較小[7]。從本組病例看，多種手段聯(lián)合治療對(duì)頑固性上消化道動(dòng)脈性出血的診治取得了較理想的效果，更顯示出介入栓塞治療的重要性，減少大量手術(shù)探查的病例。放射介入栓塞可作為動(dòng)脈性上消化道大出血的急癥常規(guī)診療措施重要環(huán)節(jié)，也可作為內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療受限，或上述治療后再出血患者的有效補(bǔ)充手段[4]。

綜上所述，內(nèi)科治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合胃鏡、介入治療及外科手術(shù)的協(xié)助模式，可明顯提高頑固性消化道出血的救治成功率。

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