黃江 楊淵

脛骨平臺骨折作為一種主要由高能量創(chuàng)傷引起的常見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮及移位，對患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能帶來較大的影響。目前臨床上累及后柱的脛骨平臺骨折不斷增多，因累及部位多為脛骨內(nèi)外側(cè)踝后1/3，位置偏后，且與血管、神經(jīng)距離近，增加切開復位固定難度。若治療不當易引發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等系列并發(fā)癥，傷害患者身心健康。本研究對本院2011年2月-2012年12月收治的20例累及后柱的脛骨平臺骨折患者采取后側(cè)入路鋼板復位固定治療，效果令人滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月-2012年12月本院收治的20例累及后柱的脛骨平臺骨折患者為研究對象，均為閉合性骨折。其中男12例，女8例，年齡22~65歲，平均（40.1±1.3）歲，受傷至手術(shù)時間為3~15 d，平均（7.3±1.4）d。骨折原因：交通事故 10例，高處墜落5例，重物砸傷3例，摔傷2例。Schatzker分型：Ⅱ型（外髁劈裂合并平臺塌陷骨折）9例，Ⅳ型（內(nèi)側(cè)平臺骨折）6例，Ⅴ型（脛骨內(nèi)、外髁骨折）3例，Ⅵ型（脛骨平臺骨折伴外髁骨折）2例。另外，后內(nèi)伴后外側(cè)骨折8例，后內(nèi)側(cè)劈裂骨折5例，后外側(cè)劈裂骨折6例，合并脛骨近端骨折1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 本組20例患者手術(shù)治療前均行CT、肝腎功能等檢查，了解脛骨平臺骨折具體分型、部位及骨折嚴重程度。根據(jù)患者病情適當給予脫水、消腫等治療。此外，手術(shù)前完成消毒布巾、手術(shù)器械、物品等準備工作。

1.2.2 手術(shù)治療 采取硬膜外麻醉或全身麻醉方式，幫助患者選取正確的臥位。根據(jù)患者累及后柱情況選擇合適的入路方式：（1）后內(nèi)側(cè)入路。麻醉結(jié)束后先通過屈伸膝關(guān)節(jié)確定膝關(guān)節(jié)后方間隙并標記，接著于腘窩區(qū)行倒“L”切口，長度在10~15 cm之間，且保證切口水平部位在腘窩皮膚皺褶處。經(jīng)由半腱肌后緣（從半腱肌及腓腸肌內(nèi)側(cè)間隙處進入）切開半膜肌及半月板關(guān)節(jié)囊連接處，把脛骨平臺后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面給暴露出來，然后利用專用拉鉤牽拉腓腸肌、比目魚肌及神經(jīng)、血管，在這個過程中要保護隱神經(jīng)。（2）后外側(cè)入路。選取股二頭肌后緣為切口處，具體操作為由腘窩皮膚皺褶處水平穿過關(guān)節(jié)線，順著腓骨小頭后方豎向遠伸。之后把腓總神經(jīng)及股二頭肌腱與二頭肌內(nèi)緣、腓骨小頭有機分離，并讓其處于游離狀態(tài)，這個過程中切忌損傷腓總神經(jīng)。從腓腸肌外側(cè)向內(nèi)適當牽拉，并把膝下外側(cè)血管束給有效結(jié)扎切斷，把比目魚肌腓骨起點（骨膜下分離）、腓腸肌外側(cè)頭均牽拉到內(nèi)側(cè)。切斷腘肌腱，把脛骨平臺后外側(cè)給暴露，該操作步驟中可豎向把腓骨頭后面非關(guān)節(jié)面切掉（該操作一定不能傷害到腓總神經(jīng)及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)）。于后關(guān)節(jié)面下5~7 cm處穿骨間膜，打開骨折遠端骨折部位，順著半月板后角下緣把后關(guān)節(jié)囊給切開，直觀脛骨后髁骨折情況。

正確入路后C型臂機引導下復位劈裂骨折片，通過骨折間隙或借助工具復位塌陷的關(guān)節(jié)平面，必要時填充植骨，復位完成后選擇合適的鋼板固定，對于那些不穩(wěn)定小骨片來說，進行可吸收線縫合處理。觀察膝關(guān)節(jié)活動能力及穩(wěn)定性。C型臂機下確定復位固定滿意后沖洗傷口（2000 mL生理鹽水），逐層縫合傷口，留置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均用石膏托固定，時間為1周左右，根據(jù)患者狀況適當延長外固定時間。術(shù)后3 d拔除引流管。術(shù)后3~5 d指導患者進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等功能鍛煉，循序漸進。

1.3 療效評定標準 術(shù)后2周、1個月、2個月、3個月、半年、1年對患者骨折部位行X線、CT等復查，觀察膝關(guān)節(jié)復位及功能恢復情況。膝關(guān)節(jié)功能評價采取HSS評分（膝關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)，由美國特種外科醫(yī)院提出），包括活動范圍（18分）、疼痛（30分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、功能（22分）及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分）等幾個方面，滿分100分，85分及以上者為優(yōu)，70~84分者為良，60~69分者為可，59分及以下者為差。優(yōu)良=優(yōu)+良+可。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示。

2 結(jié)果

本組20例患者手術(shù)時間為51~155 min，平均（75.23±2.3）min；術(shù)中出血量為 62~285 mL，平均（178.32±2.01）mL； 住 院 時 間 9~26 d， 平 均（16.12±1.23）d。術(shù)后隨訪6~12個月，所有患者均隨訪到人，骨折臨床愈合時間為12~26周，平均（17.52±0.58）周；完全負重時間為13~31周，平均（17.60±1.22）周；術(shù)后3個月患者膝關(guān)節(jié)活動度在35°~155°， 平 均（115.36±2.6）°。HSS 評分優(yōu) 者13例（65%）， 良 者 4例（20%）， 可 者 2例（10%），差者1例（5%），優(yōu)良率為85%。其中1例因未按照醫(yī)囑執(zhí)行，術(shù)后短時間內(nèi)下地行走，出現(xiàn)螺釘松動、延期愈合現(xiàn)象。

3 討論

累及后柱的脛骨平臺骨折（即脛骨平臺后髁骨折）主要是由膝關(guān)節(jié)屈曲時受到高能量外力沖擊，導致股骨髁撞擊脛骨平臺后髁骨引起。由于脛骨平臺具有骨折形態(tài)多樣、軟組織合并癥多、臨床分型多、手術(shù)治療復雜等特點，對手術(shù)入路及手術(shù)方案選擇提出更高的要求，若入路不正確或手術(shù)治療不當易引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，不利于患者膝關(guān)節(jié)功能恢復，影響患者生活質(zhì)量。相關(guān)研究表明手術(shù)入路及手術(shù)方案選擇取決于骨折形態(tài)及分型。過去臨床上一般是根據(jù)X線片表現(xiàn)出的脛骨平臺骨折圖像特征分型，然后在此基礎(chǔ)上制定相應的手術(shù)方案，而相對沒有把平臺內(nèi)外側(cè)的髁骨考慮在內(nèi)，導致脛骨平臺后方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)的骨折片難以被修整或者重建。而對于累及后柱的脛骨平臺骨折來說，膝關(guān)節(jié)屈曲時骨折向后下方移位，一定要利用后方支撐鋼板固定，有利于關(guān)節(jié)面及下肢力線的恢復，以及膝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性的重建。隨著三維重建技術(shù)、CT技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，一種新的分型方式—三柱分型理論被提出并在臨床上得到越來越多的應用。傳統(tǒng)的入路方式主要為前內(nèi)側(cè)入路，雖然可以有效暴露骨折端，但在手術(shù)過程中剝離時會導致內(nèi)側(cè)副韌帶被損害，嚴重時皮緣壞死；同時骨折端顯露范圍有一定的局限，復位及固定難度系數(shù)大。三柱分型把脛骨平臺分為外側(cè)柱、后側(cè)柱及內(nèi)側(cè)柱3類，經(jīng)由后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路可以直接把骨折端給暴露出來，且手術(shù)中順著肌間隙進入，可對骨折進行有效的支撐鋼板固定。

本研究在前人的基礎(chǔ)上選擇膝后（后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)）入路行倒“L”切口，選取股二頭肌后緣為切口處，具體操作為由腘窩皮膚皺褶處水平穿過關(guān)節(jié)線，順著腓骨小頭后方豎向遠伸。之后把腓總神經(jīng)及股二頭肌腱與二頭肌內(nèi)緣、腓骨小頭有機分離，并讓其處于游離狀態(tài)，這個過程中切忌損傷腓總神經(jīng)。在整個手術(shù)過程中要注意幾點事項：（1）在處理腓骨小頭時，只需豎向切除其內(nèi)側(cè)突起部分，而不需將其附著外側(cè)副韌帶等切除，這是因為只切除內(nèi)側(cè)突起部分也有足夠的暴露空間，對術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒有影響，而切除外側(cè)副韌帶等會損傷骨頭的正常解剖。（2）術(shù)中牽拉腓腸肌力度要適中，避免傷害脛前血管。（3）手術(shù)中圓鈍處理切口轉(zhuǎn)彎處，最好全厚皮瓣掀起，盡量不采取皮下剝離方式，避免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死現(xiàn)象。同時根據(jù)患者骨折部位選擇合適長度的內(nèi)固定螺釘。本組20例患者經(jīng)后側(cè)入路復位固定術(shù)治療后膝關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率為85%。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路具有安全可靠、解剖簡單、損傷少、術(shù)后并發(fā)癥少、膝關(guān)節(jié)功能恢復良好等優(yōu)點，可作為累及后柱脛骨平臺骨折治療的主要手段。

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