郭艷梅 伍麗嬋 池凱儀

吸入性肺炎是指口咽部或胃分泌物以及其他外源性物質被吸入而導致的肺部并發(fā)癥，是肺炎的一種。常發(fā)生在上、下呼吸道反射功能損害的意識水平降低的患者或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。只要注意對患者護理的細節(jié)，吸入性肺炎是可預防[1]。進食的類型、管理和護理至關重要。腸內營養(yǎng)無靜脈插管的危險，副作用小，簡便易行，容易管理[2]。目前有許多類型的腸內營養(yǎng)方式：人工喂養(yǎng)、鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）、鼻空腸管（Nasojejunal tube，NJT）、經(jīng)皮內鏡下胃造口術管（Percutaneous endoscopicgastrostomy，PEG）或空腸造口術。有研究顯示采用NGT或PEG進食，患者吸入性肺炎的發(fā)生率無差異[3]。然而，目前沒有NGT和NJT進食與吸入性肺炎關系的報道，筆者比較了NGT、NJT及經(jīng)口進食三種進食方法對吸入性肺炎的影響，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月-2013年9月在廣州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院ICU的住院患者。入組標準：（1）至少一次吸入性肺炎病史；（2）需長期人工腸內營養(yǎng)；（3）病情穩(wěn)定（肺炎已經(jīng)治愈）；（4）胃腸道功能正常；（5）對本研究知情同意。排除標準：拒絕參加本研究的患者；需腸內營養(yǎng)的食管癌患者；嚴重凝血功能障礙；腹膜轉移癌，嚴重腹水，腹膜炎的患者；預期生存時間不足半年的患者（如惡性腫瘤、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭）；在研究期間內患者死亡的。

共入組人工腸內營養(yǎng)患者118例，鼻胃管患者組（A組）38例，其中男20例，女18例，平均年齡（75.6±10.2）歲。鼻空腸管患者組（B組）34例，其中男16例，女18例，平均年齡（72.2±9.8）歲。經(jīng)口進食組（C組）46例，其中男26例，女20例，平均年齡（71.9±11.7）歲。三組患者性別構成比、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 三組患者均由本院營養(yǎng)科根據(jù)患者需要制定飲食方案，住院期間由營養(yǎng)科提供口服或鼻飼飲食，出院后根據(jù)營養(yǎng)科的指導帶成品營養(yǎng)素回家喂養(yǎng)或由患者的照料者根據(jù)患者需要制作營養(yǎng)餐。A、B組患者經(jīng)管道定時、定量注入飲食。C組患者經(jīng)口進食由患者家屬、保姆或護工承擔。A組患者在醫(yī)院按常規(guī)胃管置入法置入鼻胃管。B組患者鼻空腸管全部在本院ICU置入，方法如下：患者取半臥位，床邊超聲探查胃腔，明確賁門、胃體、胃竇及幽門位置[4]。超聲探頭置于賁門部，將鼻空腸管經(jīng)鼻帶金屬導絲緩慢置入，超聲影像可觀察到金屬導絲聲像，并跟蹤至胃大彎處，插管者經(jīng)鼻空腸管尾部注入37 ℃的生理鹽水300～400 mL。B超探頭檢查，了解鼻空腸管位置，并觀察胃蠕動情況，跟隨胃蠕動波緩慢旋轉導絲，緩慢推送鼻空腸管。如見鼻空腸管呈直位進入幽門并順利前移，同時置管者有落空感，則表示鼻空腸管已經(jīng)入十二指腸，調整探頭位置，顯示十二指腸球部，可見導絲呈強回聲。繼續(xù)向前推送110～120 cm，行床邊腹部攝片確定導管位置良好后，拔除導絲。再次注入生理鹽水20 mL，聽診患者臍部有氣過水聲，表示鼻空腸管通暢。

觀察三組患者6個月內有無發(fā)生吸入性肺炎，吸入性肺炎的確診由有經(jīng)驗的急診科、呼吸科或ICU醫(yī)生判斷?；颊咭坏┏霈F(xiàn)吸入性肺炎，對該患者的觀察終止。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有資料的分析和運算在SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件中進行。計量資料用（±s）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 字2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

發(fā)生吸入性肺炎的患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。三組118例患者6個月內有89例患者發(fā)生吸入性肺炎，占所有研究總人數(shù)的75.4%。A組38例，29例發(fā)生吸入性肺炎，占76.3%；B組34例，19例發(fā)生吸入性肺炎，占55.9%，C組46例，41例發(fā)生吸入性肺炎，占89.1%。三組患者吸入性肺炎的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.68，P=0.029）。

3 討論

普遍認為腸內營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，有研究表明，對進入ICU的患者24 h內腸內營養(yǎng)可減少敗血癥的發(fā)生，縮短ICU住院時間[5]。臨床上對于一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭頸部癌癥、老年癡呆等無法正常進食而胃腸道功能保持完好的的患者，需要對其長期進行人工管飼進食，但是有些老年癡呆患者不配合插管，插管后易拔除，則只能采取經(jīng)口喂食的進食方式。鼻胃管和鼻空腸管為最常用的管飼營養(yǎng)途徑。管飼進食，最嚴重的并發(fā)癥是吸入性肺炎。用管飼進食在重癥監(jiān)護病房的吸入性肺炎引起的死亡率為17%～62%[6]。本文做了一個前瞻性研究，比較了經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管及經(jīng)口三種進食途徑對吸入性肺炎發(fā)生率的影響。筆者設定研究者“至少有一次吸入性肺炎病史”這一條件是盡可能納入相同條件的研究對象。

三組研究數(shù)據(jù)表明，三種腸內喂養(yǎng)方式的患者6個月內吸入性肺炎的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。經(jīng)鼻空腸管進食的患者6個月內吸入性肺炎的發(fā)生率為55.9%，明顯優(yōu)于另外兩組患者（分別為76.3%和89.1%）。吸入的主要危險因素有：吸入的既往史，意識狀態(tài)的改變，解剖的異常，胃腸道疾病，神經(jīng)肌肉疾病，嚴重嘔吐，長時間仰臥位，以及胃管材料的差異。此外，斷續(xù)大量喂養(yǎng)、不良口腔衛(wèi)生、患者高齡、患者免疫力低下也能增加吸入性肺炎的風險[6]。C組患者絕大部分神志清楚，不愿接受管飼進食，有些患者存在假性球麻痹，咽喉部肌肉協(xié)調功能出現(xiàn)障礙，吞咽及嗆咳反射減弱，進食流質時食物易進入氣道。在筆者的研究對象中，經(jīng)口進食的患者6個月內吸入性肺炎的發(fā)生率為89.1%，在三組中是最高的。筆者認為，經(jīng)口進食雖然最簡便，但是如果患者不配合，食物選擇不得當，照顧者專業(yè)知識缺乏，或照顧者缺乏耐心和責任心，食物容易進入氣道而導致吸入性肺炎的發(fā)生。NGT置入方法簡單，對人員及器械要求不高，在各級醫(yī)院廣泛使用，低年資護士在床邊即可操作，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡便等優(yōu)勢。適用于胃腸功能完整，無法經(jīng)口進食，營養(yǎng)預期時間較短者[7]。鼻胃管目前仍然是臨床上最常用的腸內營養(yǎng)方式，解決了不能正常經(jīng)口進食而胃腸功能完好患者的營養(yǎng)問題。然而，胃輕癱、胃潴留及胃內容物返流引起窒息或誤吸導致吸入性肺炎較為常見[8]。長期留置胃管還容易引起口腔、鼻咽喉部潰瘍，食管、胃黏膜糜爛等并發(fā)癥。

鼻空腸管（NJT）置入方法相對復雜，需要醫(yī)務人員經(jīng)過專門培訓才能掌握置管方法，有時需借助X線、B超、胃鏡等設備，在有條件的醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)應用。筆者的研究顯示在6個月的胃腸內營養(yǎng)過程中，經(jīng)鼻空腸管的患者發(fā)生吸入性肺炎的發(fā)生率為55.9%，是三組中最低的，與鼻胃管相比其發(fā)生率低的主要原因可能與減少了食物的返流以減少患者誤吸有關。鼻空腸管跨越了胃、十二指腸等上消化道，直接進入屈氏韌帶以下的空腸部分，由于其跨越了上消化道的生理結構，理論上可使營養(yǎng)液順利到達空腸，可減少返流、腹脹、腹瀉、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生，其效果優(yōu)于鼻胃管[9]。對于容易胃潴留及返流的患者，有作者建議可考慮小腸營養(yǎng)[10]。臨床研究表明，鼻胃管和鼻空腸管對患者的營養(yǎng)供給和疾病的預后方面差異無統(tǒng)計學意義，但不耐受胃空腸管營養(yǎng)的病例較不耐受胃管的顯著減少，不耐受胃管營養(yǎng)患者改為經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)后大部分可耐受[11]。國內還有些研究者通過比較患者血清總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）的變化來比較留置鼻胃管和鼻空腸管對患者的營養(yǎng)支持狀況，結果顯示鼻空腸管充分利用現(xiàn)存的腸道功能，為患者補充了足夠的蛋白質和熱量，相應減少了負氮平衡，更能改善患者的代謝和營養(yǎng)狀況[12-13]。除操作復雜，鼻空腸管的不足之處還有價格昂貴，增加患者經(jīng)濟負擔；管徑比鼻胃管細，較鼻胃管容易堵管。張曉紅等[14]用5%碳酸氫鈉溶液預防鼻空腸管堵塞取得良好效果。

綜上所述，對于長期需要人工腸內營養(yǎng)的患者，留置鼻空腸管可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率，其效果優(yōu)于鼻胃管及經(jīng)口進食，值得臨床推廣應用。

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