陳艷玲，余祖江

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院感染科 河南鄭州 450052)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在慢性肝病的基礎上，短期(2～4周)內(nèi)肝臟功能急劇惡化并出現(xiàn)以凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。在我國引起肝功能衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，HBV相關肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展、防治及預后的研究一直是病毒性肝炎研究的熱點問題之一。該病以病情危重、發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、臨床救治困難、病死率高為特點［2］。故盡早根據(jù)現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)判斷患者的預后有助于正確選擇有效的治療手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年6月至2012年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院感染病科住院并確診為乙型肝炎慢加急性肝衰竭的75例患者，所有患者均給予規(guī)范的內(nèi)科綜合治療［包括護肝藥物，輸注人血白蛋白、新鮮冰凍血漿，抗感染，抗昏迷及核苷(酸)類似物抗病毒］。

1.2 診斷標準 診斷符合2006年《肝衰竭診療指南》中慢加急性肝衰竭的診斷標準并滿足下列條件:①經(jīng)血清免疫學檢測證實HBsAg(+)、HBsAb(－)、HBeAg(+)或(－);②排除肝癌;③排除單純藥物所致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除單純性酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑥排除原有嚴重的心、腎、腦、肺等重要器官疾病者;⑦排除伴甲狀腺功能亢進癥、結(jié)核病及腫瘤等全身慢性或代謝性疾病。

1.3 觀察指標 指標包括患者的性別、年齡。病毒學指標為HBV-DNA定量。其余指標包括肝病的基礎狀態(tài)(慢性乙型肝炎1，肝硬化代償期2，肝硬化失代償期3)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、凝血酶原時間活動度(PTA)、甲胎蛋白(AFP)、肌酐(Cr)、血鉀、血氨(NH3)、血小板計數(shù)(PLT)、是否伴有腹水(無0，有 1)、是否伴有消化道出血(無0，有1)、是否伴有肝性腦病(無0，二期及以下1，二期以上2)、是否伴有肝腎綜合征(無0，有1)、是否并發(fā)細菌感染(無0，有1)等并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸(好轉(zhuǎn)0，無效1)。

1.4 預后判斷標準 病情轉(zhuǎn)歸以出院或者在住院期間死亡為截止點，判斷標準:癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，肝功能明顯好轉(zhuǎn)(ALT及TBil較原有水平下降50%以上)，且無明顯波動者，達到上述標準者為好轉(zhuǎn)，未達到上述標準者為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。在單因素分析中計量資料用()表示，采用t檢驗，分組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。將單因素分析中有意義的變量引入二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 75例患者中治療好轉(zhuǎn)組53例(70.7%)，年齡(41.69 ±13.16)歲;無效死亡組 22 例(29.3%)，年齡(49.18 ±9.72)歲，兩組患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義(t=2.084，P=0.047)。治療好轉(zhuǎn)組基礎疾病分析中，肝炎23例，肝硬化代償期19例，肝硬化失代償期11例;無效死亡組中，肝炎4例，肝硬化代償期2例，肝硬化失代償期16例，兩組患者肝病的基礎狀態(tài)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.386，P ＜0.05)。

2.2 并發(fā)癥及臨床指標單因素分析 15個指標在兩組間分別進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原時間活動度、肌酐在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05);細菌感染、ALT、ALB、TBil、PLT、HBV-DNA、血鉀在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)，詳見表1、2。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果 將上述對預后有影響的10個單因素應用SPSS 17.0軟件進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:年齡、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡獨立的危險因素，PTA是 HBVACLF死亡的獨立保護因素。其他指標未進入方程，見表3。

表1 兩組患者并發(fā)癥種類及數(shù)量比較(n)

表2 兩組患者臨床指標比較()

表2 兩組患者臨床指標比較()

表3 兩組間多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭是指在慢性HBV感染的基礎上，在某些誘因的作用下，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。一般在急性發(fā)作時，ALT及AST將明顯升高，甚至高達2 000U/L(正常值0～40 U/L)，大量的肝細胞嚴重變性或壞死，最終導致肝功能快速衰竭，從而導致毒素儲積，而肝細胞再生能力又較一般的肝損傷差且慢，治療棘手，病死率高。

然而肝衰竭治療轉(zhuǎn)歸因素有很多，其發(fā)生發(fā)展又是多個因素參與的一個復雜的過程，很多因素之間相互影響，很難對患者的病情做出正確評估，本研究對該資料中75例HBV-ACLF患者臨床資料及實驗室指標進行回顧性分析，通過單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡、肝病的基礎狀態(tài)、腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原時間活動度、肌酐在兩組之間差異有統(tǒng)計學意義，由于臨床限制，我們收集的資料樣本量較小，故在上述因素中，各因素與預后可能存在表面的偶然關系且單因素之間會存在相互影響。對于上述有影響意義的單因素指標進行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡的獨立的危險因素，PTA是HBV-ACLF死亡的獨立保護因素，其他指標未進入方程，這可能是幾種指標綜合作用的結(jié)果。這些指標與國內(nèi)、外文獻報道相符［3-5］。該研究表明，年齡越大，預后越差?？紤]原因為:年齡越大，肝臟的代謝功能、生理功能及機體免疫力衰退，易發(fā)生各種并發(fā)癥，所以老年患者肝衰竭預后極差，病死率高［6］。特別是年齡大于 65歲者，病死率達76.5%［7］。凝血酶原時間活動度是表達肝細胞合成功能的敏感指標，反映肝實質(zhì)細胞壞死的嚴重程度，凝血酶原時間活動度小表示預后越差。血氨是通過肝臟的尿素循環(huán)變成無毒的尿素而排出體外的，當肝功能衰竭時，其解毒能力明顯下降，從而導致血氨升高，其變化隨肝細胞損傷程度加重而增加，而高血氨又是誘發(fā)肝性腦病的重要指標［8］。血肌酐是肝衰竭晚期肝腎綜合征的判定指標之一，腎功能損傷所導致的機體代謝及排泄障礙，將大大增加治療難度。

總之，HBV-ACLF癥狀復雜，影響因素多樣，并發(fā)癥多，進展迅速，救治困難，預后不良，只有早診斷、早治療、動態(tài)監(jiān)測各種臨床指標的變化，盡早采取相關措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能為肝細胞再生爭取時間，提高HBV-ACLF患者的生存率。

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