耿梅 李倩

急性肺栓塞是呼吸科常見(jiàn)的疑難急癥，誤診率、病死率較高。心電圖是急性肺栓塞重要的常規(guī)檢查方法，因其具有多樣性(缺乏特異性)、多變性(隨病情變化)和一過(guò)性(經(jīng)有效治療多可在2周內(nèi)恢復(fù))特點(diǎn)［1］，是造成臨床診斷困難的主要原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年2月至2013年8月經(jīng)肺動(dòng)脈CT造影確診的急性肺栓塞患者38例，其中男21例，女17例;平均年齡57.3歲。16例患者有合并癥，其中下肢靜脈血栓9例，高血壓3例，糖尿病2例，大動(dòng)脈炎1例，肺癌1例。

1.2 方法 心電圖從發(fā)病開(kāi)始收集，住院期間動(dòng)態(tài)記錄并加做右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R～V5R)。其中SⅠQⅢTⅢ為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深≥1.5 mm，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波≥1.5 mm和T波倒置;肺性P波為肢體導(dǎo)聯(lián)P波≥2.5 mm或者V1導(dǎo)聯(lián)P波≥1.5 mm。

2 結(jié)果

38例患者心電圖中，正常心電圖9例占23.7%，異常改變者29例占76.3%。見(jiàn)表1。

表1 急性肺栓塞患者心電圖表現(xiàn)

3 討論

急性肺栓塞的心電圖可有多種改變，也可以完全正常(10% ～25%)，常見(jiàn)的典型改變有［2］:竇性心動(dòng)過(guò)速:最為常見(jiàn)，心率通常在100～125次/min，＞90次/min對(duì)肺栓塞即有診斷意義。右心室受累:包括電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，完全或不完全性右束支阻滯，右室高電壓及肺性P波等。ST-T改變:常出現(xiàn)在下壁(Ⅲ、avF)和右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R ～V5R、V1)，ST 段常見(jiàn)壓低，偶爾也可見(jiàn)抬高;T波改變常見(jiàn)的是倒置。ST-T異常多可持續(xù)1周以上。典型的SⅠQⅢTⅢ圖形:是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但敏感性低。發(fā)生率15% ～20%，在大栓塞中常出現(xiàn)。

肺栓塞和冠心病都常發(fā)生于中老年人，兩者的臨床癥狀、心電圖改變有不少相似之處，并且由于急性肺栓塞心電圖改變具有多樣性、多變性和一過(guò)性的特點(diǎn)，容易引起誤診。肺栓塞的ST-T改變?yōu)閺?fù)合原因引起，一方面與除極異常引起繼發(fā)改變有關(guān)，另一方面與右心室壓力增高，心肌供血減少有關(guān)，產(chǎn)生偏向左后上的T向量，引起Ⅲ(avF)、V3R ～V5R、V1～V3 T波倒置，可雙肢對(duì)稱(chēng)，呈冠狀T波，當(dāng)伴有胸痛時(shí)易誤診為心肌缺血，特別是伴有ST-T段抬高是極易誤診為急性心肌梗死。

疑有肺栓塞時(shí)，應(yīng)在發(fā)病后動(dòng)態(tài)記錄心電圖并加做右胸導(dǎo)聯(lián)，以下幾點(diǎn)有助于急性肺栓塞的診斷。結(jié)合臨床:急性肺栓塞患者多無(wú)心臟病史，胸痛多為胸膜受累引起，不符合典型心絞痛特點(diǎn)，伴有明顯呼吸困難和發(fā)紺，多有靜脈血栓形成的高危因素。QRS波群改變:肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張，室間隔左移是引起心室除極向量改變(初始向量移向左前上，終末向量向右后上增大)和右束支傳導(dǎo)阻滯的原因，但是QRS波群改變隨肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)張的改善而呈一過(guò)性改變。ST-T改變:常出現(xiàn)在下壁和右胸導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)出現(xiàn)在下壁時(shí)以TⅢ倒置為主(伴QⅢ)可累及avF，通常不影響Ⅱ，伴有電軸右偏，SⅠ加深。而下壁心肌缺血、梗死的T波改變常同時(shí)累及Ⅱ、Ⅲ、avF，伴電軸左偏，無(wú)SⅠ加深。當(dāng)出現(xiàn)在右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R、V1(可累及V2及V3)時(shí)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的深度由右向左逐漸變淺，不符合缺血、梗死演變規(guī)律。ST段改變多為壓低，也可出現(xiàn)抬高，一般＜0.1 mV［3］。超聲心動(dòng)圖:顯示右房、室擴(kuò)大，室間隔左移，左心室內(nèi)徑縮小，肺動(dòng)脈高壓，與以左心室病變?yōu)橹鞯墓谛牟⊥耆煌?/p>

心電圖是診斷急性肺栓塞最簡(jiǎn)單、實(shí)用的檢查方法，是一柄“雙刃劍“，只有密切結(jié)合臨床，對(duì)照分析心電圖微小的動(dòng)態(tài)變化，才有助于早期診斷、早期治療，降低患者病死率。

1 潘殿柱，劉仁光，朱明星.急性肺栓塞.心電學(xué)雜志，2010，29:326-328.

2 陳新主編.黃宛臨床心電圖學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.95-100.

3 趙麗君，韓桂英.肺栓塞的心電圖改變及意義.臨床心電圖雜志，2009，18:27-29.